家庭医生签约案例 银针草药守初心，数据赋能守安康

供稿单位：天津市河东区东新街社区卫生服务中心

作者：杨燕、孙慧宇、王昕欣

摘要

随着我国人口老龄化进程加速，基层医疗卫生服务体系面临着前所未有的挑战。天津市河东区东新街社区卫生服务中心辖区内老年人口占比高，高血压、糖尿病、脑卒中后遗症等慢性病患者基数庞大，特殊群体就医难、居民健康意识薄弱等问题日益突出。面对困境，中心以“红船精神”为引领，以中医药服务特色为核心抓手，以数据赋能为技术支撑，依托家庭医生签约服务政策，创新构建了“全天候响应+数据化支撑+中医药特色+科普化引导”的综合服务体系。中心团队扎根基层，将中医药“简便廉验”的独特优势与现代健康管理理念深度融合，通过搭建指尖诊室、活化健康档案、开展上门履约及常态化健康宣教，有效打通了医疗服务的“最后一公里”，为基层医疗卫生服务提供了可复制、可推广的实践范本。

一、机构介绍

天津市河东区东新街社区卫生服务中心始建于1987年，是集预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”的标准化基层医疗卫生机构。中心建筑面积3060.51平方米，辖区面积2.12平方公里，覆盖15个居委会，服务人口7万余人。中心下设6个社区卫生服务站，搭建“中心统筹、站点辐射”网格化服务体系，建成全域15分钟医疗服务圈。

中心坚持以“红船精神”为引领，立足居民健康需求，确立中医药特色发展路线，依托医联体联动夯实服务根基。重点打造骨伤推拿治疗中心、中医儿科、健康体重管理中心，开设社区疼痛门诊、特需服务门诊，形成“专科有特色、综合有能力、服务有温度”的基层医疗格局。中心获评天津市中医药特色基层医疗机构，骨伤推拿治疗中心先后荣获河东区名医工作室、人才创新工作室、市区级青年文明号等荣誉。

团队建设方面，中心推行“3+1+N”家庭医生服务模式，组建15支家庭医生团队，推动特色诊疗延伸至社区与家庭，为签约居民提供“筛、防、治、管、康”全流程服务。中心与天津市第三中心医院、武警特色医学中心、天津医科大学代谢病医院等三甲医院建立医联体合作，实施师带徒培养机制，开通双向转诊绿色通道，推动优质资源下沉。2025年中心特色科室接诊量超8万人次，患者满意度98%以上，累计收到居民锦旗35面、感谢信20余封。

二、问题分析

随着基层医疗卫生体系持续完善，辖区居民健康管理仍存在诸多现实难题：

一是人口老龄化加剧，慢病管理压力突出。

辖区老年人口占比较高，高血压、糖尿病、脑卒中后遗症慢性病群体庞大，多数老年人多病共存、用药繁杂，长期持续照护需求持续增加，大量消耗基层医疗资源。

二是特殊群体就医存在堵点。

辖区失能、半失能、长期卧床患者较多，出行就医流程繁琐，许多群众“小病拖、大病扛”，极易延误诊疗时机。

三是居民健康理念有待转变。

不少群众“重治疗、轻预防”，高盐高脂饮食、缺乏运动等不良生活习惯普遍，慢性病高发，并发症防控难度较大。

四是非工作时段健康保障不足。

辖区独居、空巢老人数量较多，夜间、节假日突发不适求助渠道有限，传统8小时门诊模式难以覆盖居民全天候健康需求。

三、方案设计

针对上述痛点，远翠西里王昕欣家庭医生团队打破单人诊疗模式，组建由家庭医师、社区护士、公卫人员、药剂师构成的一体化服务小组，明确岗位职责、强化协同配合，创新打造“全天候响应+数据化支撑+中医药特色+科普化引导”团队服务新模式。试点成熟后，在中心15支家医团队全面推广，构建多岗联动、全员协同的社区健康管理体系。

1.搭建指尖诊室，实现全天候响应

团队建立居民一对一私信或家庭专属沟通群，保护居民隐私；统一规范患者备注信息，便于紧急情况快速研判。护士负责社群运维，公卫人员做好信息登记，医师开展线上问诊，药剂师提供用药指导，实行7×24小时线上值守，打破门诊时限，及时处置居民突发健康问题。

2.活化健康档案，前置疾病风险筛查

公卫人员动态更新电子健康档案，护士持续追踪检验随访数据，医师综合研判患病风险，药剂师梳理药物不良反应，多方数据整合分析，将静态档案转化为疾病预警工具，推动医疗服务由被动接诊转向主动筛查。

3.发挥中医药优势，标准化上门履约

中医师制定针灸、推拿、中药调理方案，护士开展生命体征监测、压疮与管路护理，公卫人员完成康复评估，药剂师上门核对药品、优化中西药配伍，将一体化中医药康复服务送至失能群众家中。

4.深化治未病理念，常态化健康科普

公卫人员策划科普主题，医师讲授中医养生知识，护士演示保健操作，药剂师普及安全用药知识，线上线下同步开展宣教，持续转变群众重治轻防的传统观念。

四、实施过程

远翠西里王昕欣医师工作6年以来，为方便患者就医，主动添加了500多名患者的微信，积极顺应中心发展的工作要求，实施打造了医师、护士、公卫、药师紧密协作的服务队伍，明晰岗位职责，打通服务闭环。取得成效后，中心在全体家医团队复制推广，形成标准化、可落地的团队协同工作机制。

案例一：全员在线应急值守，打通上下转诊通道

团队落实轮班值守机制，值班人员接收居民求助，医师开展病情评估，公卫人员可远程调取健康档案，药师提供用药指导。5月的一个深夜，独居高龄老人因胸痛利用微信求助，王昕欣医师接到求助后，立即通过视频远程安抚，结合档案信息高度怀疑是心绞痛，第一时间指导老人采取急救措施，药师同步核查常备药物，规避用药风险。

评估病情危重后，团队立即启动医联体绿色通道，上传患者资料，提前对接三甲医院急诊资源；护士联动社区网格员上门陪护，协助120转运，实现线上预警到三甲医院救治无缝衔接。次日团队上门随访，结合上级医院方案调整康复计划，多岗位同步更新健康档案。

“接诉调档—医师诊疗—药师指导—转诊保障”五步应急流程在全中心推广，统一建立规范的应急处置流程，大幅提升了非工作时段健康求助处置效率。

案例二：多岗共管健康档案，实现重大疾病早筛

团队实行档案共管机制，公卫人员定期梳理重点人群信息，护士持续跟进异常检验指标，医师综合研判病情，药师评估长期服药情况。居民于先生长期胃部不适，公卫人员复盘健康档案发现体重下降、贫血等预警信息，护士持续随访督促就诊，医师结合胃癌家族史耐心劝说，让患者及时完成胃肠镜检查，实现早期胃癌早发现。

该模式全面推行后，中心要求各家医团队定期梳理高危人群健康档案，跟踪异常指标，形成全员参与疾病早筛的工作机制。

案例三：多专业联合上门，中医药康复惠及卧床群众

脑卒中卧床患者李大爷作为团队联合上门服务对象，王昕欣医师专门制定中医药并用中医康复方案；护士上门监测生命体征，开展肢体护理、压疮风险评估；公卫人员定期评估肌力与自理能力；药剂师调整中、西药服用方案，规避药物相互作用。团队同步开展心理疏导，改善卒中后抑郁。经过半年持续服务，患者肢体痉挛缓解，自理能力明显提升。

中心将该模式向6个社区站点推广，组建多学科上门服务小组，为卧床失能签约居民提供“中医施治+基础护理+慢病评估+用药审核”一体化上门服务。

案例四：分工协同开展科普，普及中医治未病思想

团队明确科普分工。公卫人员策划健康讲座主题，中医师讲解节气养生、穴位保健，护士现场演示康复保健操，药剂师讲解合理用药与饮食禁忌。线上微信群实行轮值推送健康知识，多方协同普及慢病干预、中医食疗、居家自测技巧。在持续宣教带动下，辖区居民健康生活习惯不断改善。中心随后将科普分工机制覆盖所有家医团队，常态化进社区开展健康宣讲，稳步提升居民健康素养。

五、效果评估

依托远翠西里王昕欣团队试点经验，中心全面推广“医师+护士+公卫人员+药剂师”四岗协同服务模式，取得显著成效：

1.应急保障能力显著增强。

全中心15个家医团队落实24小时线上值守机制，夜间健康求助响应时间缩短80%，规范处置多起独居老人急症，居家就医安全感持续提升。

2.重大疾病早筛成效扩大。

推行档案共管、联合筛查机制，重点人群肿瘤、心脑血管疾病早期筛查量同比提升65%，实现疾病关口前移。

3.失能人群上门服务标准化全覆盖。

多专业联合上门模式覆盖全部社区卫生服务站点，中医药康复、护理、用药指导一体化服务惠及卧床慢病患者，重度失能老人居家康复满意度达100%。

4.慢病管控水平持续提升。

常态化健康宣教引导居民改善生活方式，签约居民高血压规范控制率达到78.6%，糖尿病规范控制率71.2%。

5.团队服务体系日趋成熟。

打破医生单人包干模式，构建分工清晰、闭环衔接的协作机制，充分发挥中医药“简便廉验”特色，中医药门诊量稳步增长，居民对家庭医生团队信任度持续提高。

六、思考与讨论

远翠西里团队先行试点、全中心推广的实践证明，新时代基层卫生服务不能依靠医师单打独斗，必须打造家庭医师、社区护士、公卫人员、药剂师协同联动的家庭医生服务队伍。

第一，岗位协同为数字化健康服务注入人文温度。

电子健康档案、线上问诊等信息化手段，只有依靠多岗位信息互通、分工共管，才能从单纯的数据记录转变为风险预警、随访管理、应急处置的完整链条，全天候守护居民健康。

第二，多专业协同充分发扬中医药基层服务优势。

中医诊疗、康复护理、慢病评估、用药审核同步推进，将针灸汤药康复方案与慢病管理有机融合，更加契合社区老年慢病、失能人群康复需求，是基层医疗卫生机构打造核心竞争力的有效路径。

第三，团队协作助力基层医疗模式转型。

实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，离不开多岗位分工协作。公卫人员前置风险筛查，社区医护负责诊疗康复，药师守住用药安全底线，全员参与健康科普，持续完善防、筛、治、管、康一体化服务。

下一步，中心将持续固化四岗联动工作制度，推广远翠西里团队成熟经验，把中医药特色深度嵌入家庭医生签约履约全流程。依靠团队协作践行医者使命，依托中医药技术与数字化手段筑牢社区健康防线，打造可复制、可推广的基层社区卫生服务样板。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲