超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的两种入路之争：你更支持那一种？

『肌间沟臂丛神经阻滞』（ISB）是肩部、上臂及锁骨骨科手术中区域麻醉与镇痛的经典技术。自2003年超声引导技术引入以来，该阻滞方法的精准性和安全性显著提升。

然而，关于穿刺入路的选择—『平面外（OOP）』还是『平面内（IP）』—在临床实践中始终存在争议。

近期，Regional Anesthesia & Pain Medicine杂志发表了一篇题为《超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的两种入路之争：正方与反方》的辩论文章，系统梳理了两种技术的理论基础与临床证据。

一、两种入路的技术要点

平面外（OOP）入路中，穿刺针在超声探头头侧或尾侧垂直于超声束平面刺入皮肤。操作者采用“步进”技术，将探头与针尖同步向目标区域推进，目标是使超声平面始终保持在针尖前方。另一种方法是保持探头固定，将针近乎平行于超声束插入，通过组织位移来判断针尖位置。

平面外（IP）入路则采用后外侧向内侧的路径，穿刺针与探头处于同一平面，以浅角度穿过中斜角肌（MSM）到达C5神经根目标区域。该入路由Chan首先描述，目前已被广泛采用。

两种入路均以C5、C6神经根的『“红绿灯”』征作为目标超声视图，局麻药理想扩散目标为C5、C6、C7神经根。

图：肌间沟臂丛神经阻滞的平面外（OOP）入路与平面内（IP）入路对比

(a) 患者体位，穿刺针位于探头头侧且垂直于超声探头。(b) 患者体位，穿刺针位于后外侧且与超声探头呈平面内（IP）关系。(c) 示意图显示OOP穿刺路径及针尖目标位置。(d) 示意图显示IP穿刺路径及针尖目标位置。(e) 超声图像显示相关解剖结构，黄色虚线表示OOP穿刺路径，黄色圆圈表示针尖目标位置。(f) 超声图像显示相关解剖结构（叠加显示IP穿刺针以展示该技术）。

图内缩写对照ASM ——前斜角肌；C5 — C5颈神经根；C6 —C6颈神经根；C7 —C7颈神经根；C7 TP — C7横突；CP —颈丛分支；DSN —肩胛背神经；EJV —颈外静脉；LCaM —头长肌；LTN —胸长神经；MSM —中斜角肌；PN —膈神经；SCM —胸锁乳突肌；VA —椎动脉。

二、正方观点：OOP入路应取代IP入路

• 论点一：避免穿过中斜角肌（MSM），降低神经损伤风险

OOP入路最显著的优点是可以避免穿刺路径穿过MSM，从而避免损伤走行于其中的肩胛背神经（DSN）和胸长神经（LTN）。研究显示DSN和LTN仅在14%的患者中可同时被超声可视化和确认。

这两条神经主要是运动神经，依赖感觉异常和疼痛等传统方法来避免损伤并不可靠。损伤后会导致前锯肌、肩胛提肌、菱形肌的暂时或永久麻痹，引起肩带功能障碍，影响康复并易导致慢性肩痛综合征。

• 论点二：起效更快、操作时间更短

Samir和Ghallab的随机试验表明，OOP入路在运动和感觉阻滞的起效及进展方面均显著快于IP入路，且阻滞操作时间更短（尽管<2分钟的差异在临床上意义有限），术后镇痛效果无差异。

• 论点三：穿刺路径更符合组织学安全要求

与更远端的臂丛阻滞相比，ISB部位神经与结缔组织比率更高，神经丛内注射易导致药液无意中扩散至神经鞘下和神经外膜下间隙。OOP入路穿刺平面与神经丛平行，针尖自然倾向于停留在神经丛周围间隙，更有利于防止无意中的神经内注射。

而IP入路采用近乎垂直的后外侧向内侧路径，穿刺针更易越过狭窄的神经丛周围间隙。尸体研究显示，IP入路无意中将药物注射到神经外膜下的比例高达50%。

• 论点四：穿刺路径更短

在大多数患者中，臂丛神经位于皮下不足1-2厘米深处。OOP入路的穿刺路径更短，相比之下IP入路需要穿过更长的皮下组织路径并穿过MSM。对于颈部活动受限、肥胖等患者，OOP入路只需较少对侧颈椎旋转和后外侧颈部暴露，更具优势。

• 论点五：导管置入更优

置入肌间沟导管时，OOP入路因路径更平行、更短，在舒适度和精确度方面优势明显。传统的IP导管置入需要在穿过MSM固有筋膜后急转90°，常需用较大口径穿刺针进行“短促有力的推进”，导管置入困难和尖端定位不精确的问题更为突出。

三、反方观点：OOP不应取代IP入路

• 论点一：全程穿刺针可视化

IP入路可保持整个针杆和针尖全程可视，能够精确引导至C5目标区域。LTN和DSN在MSM内有相对固定的位置——位于C6神经根深度（约1.1±0.4cm），相当于MSM的下三分之二。

DSN在约90%的病例中可在超声下显示，一旦可见即成为重要 landmarks。美国麻醉医师学会结案索赔项目数据库对3172例ISB的回顾分析显示，20例周围神经损伤中无一例涉及DSN或LTN损伤。

• 论点二：降低膈神经损伤风险

膈神经沿前斜角肌走行，位于C5前方约0.18-1.16厘米处，损伤后可致持续性半膈肌抬高和长期呼吸困难。IP入路可同时可视化针尖和位于前方的膈神经；而OOP入路针尖定位误差仅数毫米。

虽有IP导管置入后膈神经损伤的个案报告，但患者存在颈椎退行性疾病和沙滩椅体位等独立危险因素，且全肩关节成形术本身也有导致膈神经麻痹的报道，该个案不应被过度解读。

• 论点三：更大的操作空间

C5神经根直径约5-10mm，22G阻滞针外径约1mm，18G Tuohy针宽1.3mm，C5神经根距皮肤平均深度6mm。OOP入路在如此有限的空间内操作，几乎没有误差余地。而IP入路在进入神经丛周围间隙前提供了至少20-30mm的操作空间。

• 论点四：降低血管损伤风险

颈横动脉可能被误认为C5神经根，OOP入路初始皮肤穿刺时该动脉与针尖距离过近。颈外静脉横跨肌间沟，OOP入路时也易被刺破。IP入路允许初始皮肤穿刺时针即位于超声平面内。

• 论点五：导管锚定更稳定

尽管导管应用已不如以往普遍，但将导管锚定在MSM中有助于稳定导管、确保局麻药持续输送、防止意外移位。

四、结论与临床建议

目前超声引导下ISB尚无普遍认可的标准入路。两种入路各有其解剖学与临床依据：『OOP入路』可避免穿过MSM及相关神经损伤风险，操作时间更短；『IP入路』则提供全程针杆可视、更大操作空间和更低的血管损伤风险。患者的神丛解剖结构、血管变异、颈部活动范围及体型等因素均可影响入路选择。

建议麻醉/疼痛医师熟练掌握两种入路技术，以便在面对不同临床场景时能够灵活选择、从容应对。未来仍需进一步的比较有效性研究来提供更明确的推荐意见。

参考文献

Owen RL, VanderWielen BA, Amundson AW, Johnson RL. Tale of two approaches to ultrasound-guided interscalene brachial plexus block: a pro-con. Reg Anesth Pain Med. 2025;0:1-4.