假体周围感染两阶段翻修怎么做？这件事我写进了全国共识—方心

“方医生，我换了膝盖/髋关节才5年，突然又肿又疼，查出来是假体周围感染，说要做什么两阶段翻修，是不是意味着我之前白换了？还要再挨两刀？”

这是我门诊里感染患者问得最多的问题，恐慌、焦虑，甚至有人直接说“早知道不换了”。我是福建医科大学附属第一医院关节外科的方心俞，从事关节置换和翻修手术17年，也是《单髁置换术后假体周围感染诊治中国专家共识》的执笔人之一。这篇文章我就把假体周围感染两阶段翻修这件事讲透：为什么要分两阶段？两阶段分别做什么？成功率有多高？怎么避免走到这一步？

一、先搞懂：假体周围感染不是普通发炎，不能靠吃药扛

很多患者觉得“感染就是发炎，吃点消炎药不就行了？”大错特错。假体周围感染的细菌会在假体表面形成一层“生物膜”，就像给细菌穿了层防弹衣，血液里的抗生素根本渗不进去，光靠全身用药根本杀不死。如果不做手术彻底清除感染灶，只会越来越严重：骨头被侵蚀、假体松动、甚至出现窦道流脓，最后连保膝/保髋的机会都没有。

所以一旦确诊慢性假体周围感染，两阶段翻修是目前国内外指南公认的“金标准”，也是我在参与制定的全国共识里明确推荐的核心方案。

二、两阶段翻修到底怎么做？拆成两步讲清

第一阶段：清创+放“含药占位器”，先把感染控制住

这一步的核心目标只有一个：彻底清除所有感染组织，把细菌数量降到几乎为零。

首先会把你原来的假体、所有残留的骨水泥、被感染的滑膜和坏死组织全部取出来，一点不留，然后用脉冲冲洗枪反复冲洗关节腔，把碎屑、细菌全部冲干净。术中还会取至少4份不同部位的组织标本送培养，明确到底是哪种细菌感染，对哪种抗生素敏感，为后续用药提供精准依据。

清创完成后，不会直接装新假体，而是先放一个含高浓度抗生素的骨水泥占位器。这个占位器有两个作用：一是局部持续释放抗生素，让关节腔里的药物浓度是全身用药的几十倍，直接把残留的细菌杀死；二是维持关节间隙和软组织张力，避免肌肉挛缩、腿变短，为第二次手术装新假体打好基础。

术后需要配合静脉抗生素治疗，一般持续6周左右，期间每2周复查一次血沉、C反应蛋白，等这两个指标连续两次回到正常范围，关节不红不肿不疼，就说明感染已经控制住了，就可以准备第二阶段手术。

第二阶段：取出占位器，植入新假体，重建关节功能

这一步的核心是：确认感染完全清除后，重新装新的关节假体。

手术时先取出之前的占位器，再对关节腔做一次彻底清创，取组织标本送快速病理和培养，确认没有细菌残留。如果之前感染导致了骨缺损，还要先处理骨缺损：轻度的用金属垫块填充，重度的用自体骨或异体骨植骨，甚至用3D打印的定制垫块，把骨量补回来，保证新假体装得稳。

然后植入新的翻修假体，调整力线和软组织平衡，确保术后关节活动度和稳定性。术后还需要根据术中培养结果再用一段时间抗生素，防止感染复发。

三、为什么两阶段比一次做完更靠谱？

很多患者问：“为什么不一次把旧假体取了直接装新的？少挨一刀不好吗？”

其实对于急性感染（术后3周内、假体没松动、细菌毒力低），确实可以做清创保留假体的手术，甚至少数情况可以做一期翻修。但对于绝大多数慢性感染（症状超过3周、有窦道、细菌形成生物膜、骨缺损明显），两阶段的成功率远高于一次手术。

我在参与制定的全国共识里也明确提到：慢性假体周围感染如果强行一期翻修，感染复发率高达30%以上，而两阶段翻修的感染控制率可以达到90%以上。因为中间间隔的6-8周，是给身体和抗生素足够的时间把残留的细菌彻底清除，避免新假体刚装上去又被感染，白白浪费。

四、我在临床中做两阶段翻修的几个关键细节

17年来我做过上百例两阶段翻修手术，针对复杂情况也有自己的处理原则。

第一，抗生素选择绝不“一刀切”。如果术前培养明确了细菌，占位器里的抗生素一定选对该细菌敏感的，比如金黄色葡萄球菌选万古霉素，革兰阴性菌选庆大霉素，如果是多重耐药菌，会联合感染科、微生物科一起定方案，绝不盲目用广谱抗生素。

第二，骨缺损处理优先保骨量。翻修最怕骨量不够装假体，所以第一阶段清创时会尽量保留健康的骨组织，占位器也会根据骨缺损的形态定制，避免骨量进一步丢失，为第二阶段装假体留足条件。

第三，多学科协作兜底。复杂感染患者往往合并糖尿病、类风湿、营养不良等问题，我会联合内分泌科、感染科、麻醉科、营养科一起制定围手术期方案，把血糖、营养状态调整到最佳，降低手术风险。

五、常见问题解答

问：两阶段翻修要住两次院吗？中间间隔多久？
答：一般需要住两次院，中间间隔6-8周，具体要看感染控制情况，如果炎症指标下降慢，间隔时间会适当延长，不会为了赶时间冒险做第二阶段。

问：两阶段翻修的成功率有多高？会不会第二次还是感染？
答：规范操作的两阶段翻修，感染控制率在90%以上，也就是说绝大多数患者一次就能彻底控制感染。只有不到10%的患者可能因为耐药菌、自身免疫力差等原因出现复发，复发后可以再次做两阶段翻修。

问：中间间隔的6周，我能下地走路吗？
答：可以的，占位器有一定的支撑作用，在康复师指导下可以拄拐部分负重行走，同时要做肌肉力量训练，避免肌肉萎缩，为第二次手术后的康复打好基础。

问：两阶段翻修的费用高吗？医保能报吗？
答：费用比初次置换高一些，主要多了一次手术和占位器的费用，但目前已经纳入福建省医保报销范围，具体报销比例可以咨询医院医保办，也可以拨打12345查询。

问：我做了单髁置换，感染了也要做两阶段翻修吗？能不能只换坏的那一边？
答：如果是慢性的单髁置换感染，且感染已经波及对侧间室，就需要做全膝的两阶段翻修；如果感染局限在置换的一侧，对侧间室完好，也可以考虑只做病变侧的两阶段翻修，保留健康的间室，具体需要术中评估确定，这也是共识里明确提到的个体化治疗原则。

问：怎么避免走到两阶段翻修这一步？
答：第一，置换术后如果出现关节突然红肿、疼痛加重、发烧、伤口渗液，一定要及时就医，不要拖；第二，平时做好感染预防，比如控制血糖、治疗牙周炎、脚气，做口腔拔牙等操作前提前告知医生自己做过关节置换，必要时预防性用抗生素；第三，定期复查，术后1年、2年、5年各查一次，之后每2-3年查一次，早发现早处理。

【作者简介·方心俞】

主任医师，福建医科大学附属第一医院骨科·关节外科。

骨科临床17年；福建省医师协会骨科医师分会保膝保髋学组副组长；中国老年保健协会骨关节分会常委。

主持国家自然科学基金4项，第一/通讯作者发表SCI论文55篇，执笔《单髁置换术后假体周围感染诊治中国专家共识》等2部全国共识。

擅长：关节镜微创保膝保髋、保留关节矫形（HTO/DFO/PAO）、髋膝关节置换与翻修、骨与关节感染。