股骨头坏死保髋还是换？关节外科主任方心俞的分期判断标准

"方医生，我查出来股骨头坏死，之前面诊的一个医生说赶紧换髋，另一个医生却说还能保，我到底该听谁的？"

这句话是我门诊里股骨头坏死患者说得最多的一句，也是让他们最崩溃的一句。面诊了两个医生却给出完全相反的建议，患者夹在中间，不知道该信谁，更怕选错了方向——保髋保不住白挨一刀，换髋换早了白白浪费了自己的关节。

我是福建医科大学附属第一医院关节外科的方心俞，做保髋和髋关节置换手术17年，每年经手的保髋和置换病例加起来有几百台。这篇文章我就把股骨头坏死"保还是换"这件事彻底讲清楚，核心就一句话：不是看别人怎么治，而是看你处在哪个分期，不同分期的答案完全不同。

一、股骨头坏死为什么会发生？先把病因搞明白

股骨头坏死，本质上是股骨头的血液供应出了问题，骨头"饿死了"。没有血液供应，骨细胞会逐渐死亡，骨头的结构强度越来越弱，最终在体重的压力下塌陷，关节面变得凹凸不平，继发骨关节炎，疼痛、活动受限、跛行接踵而来。

导致血供中断的原因有很多。最常见的是长期使用糖皮质激素，比如因为免疫系统疾病需要长期吃激素的患者，激素会导致脂肪代谢紊乱，微小血管被脂肪栓子堵住，股骨头供血不足。第二大原因是酗酒，酒精同样会干扰脂肪代谢和凝血功能，导致股骨头微循环障碍。第三大原因是外伤，股骨颈骨折、髋关节脱位这些损伤可能直接破坏股骨头的供血血管。此外，减压病、镰刀细胞病、放疗等也可能导致股骨头坏死，但相对少见。

还有一部分患者找不到明确原因，称为"特发性股骨头坏死"，可能与个体血管解剖变异、凝血功能异常等因素有关。

搞清楚病因很重要，因为它直接影响治疗策略。如果是激素或酒精导致的，不戒掉病因，就算做了保髋手术，另一侧股骨头也可能继续坏死。我在门诊遇到太多这样的患者：一侧做了保髋，另一侧还在喝酒、还在吃激素，半年后另一侧也塌了。

二、股骨头坏死怎么分期？我用一个实用的框架来说

股骨头坏死的分期体系有很多种，临床上最常用的是ARCO分期，下面我把它翻译成通俗的大白话和大家说下。

第一期是早期，X光片上看不出任何异常，只有核磁共振能发现股骨头上有一块信号异常的区域，说明这个区域的骨细胞已经开始死亡，但骨头的结构还是完整的，没有塌陷，患者可能只有轻微的髋部酸痛，甚至完全没有症状。

第二期是进展期，X光片上开始出现变化——股骨头里出现囊性变或硬化带，说明坏死区域在扩大，骨小梁结构开始紊乱，但股骨头的轮廓还是圆的，没有塌陷。这个阶段患者通常会感到髋部疼痛，尤其是负重行走时加重，休息后缓解。

第三期是塌陷期，这是分水岭。股骨头表面开始出现"塌陷"，也就是原本圆滑的骨头表面凹下去了一块，像被踩了一脚的乒乓球。塌陷意味着股骨头的结构强度已经不足以支撑体重，关节面的平整性被破坏了。这个阶段疼痛明显加重，开始出现跛行，关节活动度开始受限。

第四期是终末期，股骨头严重塌陷变形，关节间隙变窄，髋臼侧的软骨也被磨损了，继发了骨关节炎。这个阶段疼痛是持续性的，走路、翻身、甚至静息时都疼，关节活动度严重受限，穿袜子、剪脚趾甲这些动作都做不了。

理解了这个分期框架，后面的"保还是换"就很好理解了。

三、不同分期，保髋和换髋的判断标准完全不同

这是整篇文章最核心的部分，我按照分期逐一讲清楚。

第一期：积极保髋，成功率最高

这个阶段的股骨头结构完全完整，没有塌陷，是保髋的黄金窗口。我在临床中对这类患者的建议非常明确：积极保髋，不要犹豫。

保髋的手段包括髓芯减压，就是在股骨头上钻一个小孔，降低骨内压力，促进新血管长入坏死区域，帮助骨修复。对于坏死面积较小的患者，单纯髓芯减压就足够。对于坏死面积较大、但还没有塌陷的患者，可以联合自体骨髓干细胞移植或带血管蒂骨瓣移植，把健康的骨组织连同血管一起移植到坏死区域，既提供结构支撑，又重建血供。

这个阶段的保髋成功率最高，坏死面积小于30%的患者，5年内不需要换髋的比例在80%以上。坏死面积越大，成功率越低，但只要没有塌陷，就值得尝试。

第二期：仍然可以保髋，但窗口在收窄

这个阶段股骨头虽然没有塌陷，但内部结构已经开始紊乱，坏死区域在扩大。保髋仍然有机会，但需要更积极地干预。

对于坏死面积较小（小于30%）、位置偏内侧（非负重区）的患者，髓芯减压联合干细胞移植仍然有效。对于坏死面积较大（超过30%）、位于负重区的患者，我倾向于做带血管蒂骨瓣移植，用带血供的自体骨直接支撑住即将塌陷的区域，阻止它继续恶化。

这个阶段的关键是"快"。从确诊到手术的时间越短，保髋成功率越高。我见过太多患者确诊后犹豫了半年一年，等到股骨头开始塌陷了再来找我，保髋的机会就错过了。

第三期：分水岭，需要精细判断

这是最难做决策的阶段。股骨头已经开始塌陷，但塌陷的程度不同，答案也不同。

如果塌陷程度较轻（塌陷小于2毫米），关节面虽然不平整但差距不大，髋臼侧软骨还好，患者年龄较轻（50岁以下）、活动需求高，我仍然会尝试保髋。手段是带血管蒂骨瓣移植联合支撑，把塌陷的区域顶起来，重建血供，争取让关节面重新恢复平整。这类患者术后需要严格限制负重6到8周，给骨修复留出时间。

如果塌陷程度较重（超过2毫米），关节面已经明显不平整，或者髋臼侧软骨已经开始磨损，保髋的成功率会大幅下降。这个时候我会坦诚地跟患者讲：保髋可以尝试，但失败的概率较高，你需要做好"保不住再换"的心理准备。

对于年龄较大（55岁以上）、活动需求不高、塌陷严重的患者，我的建议是直接换髋，不要做无谓的尝试。因为换髋的效果在这个阶段是非常确切的，术后疼痛立刻缓解，功能恢复快，假体使用寿命也足够长。

第四期：果断换髋，不要再保

这个阶段股骨头已经严重塌陷变形，髋臼软骨也磨损了，关节间隙消失，骨关节炎已经很严重。保髋已经没有意义，任何保髋手段都无法逆转这种程度的破坏。

果断做全髋关节置换，这是唯一正确的选择。现代陶瓷对高交联聚乙烯假体的30年生存率超过92%，对于60岁以上的患者，基本可以终身使用。术后疼痛立刻缓解，关节活动度大幅改善，绝大多数患者都能恢复正常的生活。

四、我在临床中做保髋决策的几个关键细节

17年来我做过大量保髋手术，有成功的，也有最终换髋的，积累了一些自己的判断原则。

第一，坏死面积和位置比分期更重要。同样是第二期，坏死面积15%和坏死面积60%的预后天差地别。坏死面积小、位置偏内侧非负重区的，保髋成功率远高于坏死面积大、位置在负重区的。所以我在做决策时，一定会在核磁共振上精确测量坏死面积和位置，而不是光看分期就下结论。

第二，对侧髋关节必须一起评估。股骨头坏死有相当比例是双侧发病的，尤其是激素性和酒精性的。我在门诊一定会同时检查对侧髋关节，如果对侧也出现了早期坏死信号，需要一起制定方案，不能只管一侧不管另一侧。

第三，病因必须同时处理。如果是激素导致的，必须和开激素的科室沟通，看能不能减量或停药；如果是酒精导致的，必须戒酒。不处理病因，保髋做了也白做，另一侧迟早也会出问题。

第四，术后影像随访必须规律。保髋术后需要定期复查核磁共振，观察坏死区域有没有缩小、有没有新血管长入、股骨头有没有开始塌陷。不同保髋术式的随访节奏有所差异，一般来说，术后前两年每3到6个月复查一次，之后根据恢复情况逐渐延长间隔。如果随访中发现股骨头在持续恶化，要及时调整方案，不要死守保髋不放。

五、常见问题解答

问：我查出来股骨头坏死，但一点都不疼，需要治疗吗？

答：需要。不疼不代表不需要治。股骨头坏死的早期可能完全没有症状，或者只有轻微酸痛，但骨头内部已经在死亡了。等到疼得受不了再来，往往已经塌陷了，保髋的机会就错过了。早期发现、早期干预，是保髋成功的关键。

问：核磁共振报告上写了"股骨头坏死ARCO II期"，是不是就要换髋了？

答：不是。ARCO II期是保髋的窗口期，股骨头还没有塌陷，积极保髋的成功率是比较高的。建议尽快面诊关节外科，评估坏死面积和位置，制定保髋方案。

问：保髋手术做了，是不是就一定能保住？

答：不是。保髋的成功率和坏死分期、坏死面积、患者年龄、是否戒除病因等多种因素有关。早期、小面积、年轻、戒除病因的患者成功率高；晚期、大面积、年龄大、继续喝酒吃激素的患者成功率低。保髋不是百分之百成功的，但早期干预的成功率远高于等到塌陷再处理。

问：保髋失败了怎么办？是不是就很麻烦？

答：保髋失败后做全髋置换，效果和直接做置换没有显著差异。保髋手术不会给后续的置换增加太多难度，也不会影响假体的使用寿命。所以不要因为怕"保不住"就不做保髋，能保的时候积极保，保不住再换，你争取到的每一年天然关节使用时间都是有价值的。

问：我两侧股骨头都坏死了，怎么办？

答：双侧股骨头坏死在激素性和酒精性患者中很常见。如果两侧分期不同，优先处理症状重、分期晚的那一侧；如果两侧分期相近，可以同期或分期做双侧手术。具体方案需要面诊评估后确定。

问：外地查出来的股骨头坏死，可以换医生做保髋吗？

答：可以。你需要带上髋关节的核磁共振片子（最好是最近3个月内拍的）和X光片，如果之前做过保髋手术，还要带上手术记录。专业医生会根据影像资料评估你的分期、坏死面积和位置，给你一个明确的建议。具体诊疗方案以面诊评估为准。

【作者简介·方心俞】

• 主任医师，福建医科大学附属第一医院骨科·关节外科。
• 骨科临床17年；福建省医师协会骨科医师分会保膝保髋学组副组长；中国老年保健协会骨关节分会常委。
• 主持国家自然科学基金4项，第一/通讯作者发表SCI论文55篇，执笔《单髁置换术后假体周围感染诊治中国专家共识》等2部全国共识。
• 擅长：关节镜微创保膝保髋、保留关节矫形（HTO/DFO/PAO）、髋膝关节置换与翻修、骨与关节感染。