湖南
一位年近七旬的老人投保了保额 600 万元的百万医疗险，确诊胃癌后申请理赔，保险公司却以“投保前未如实告知”为由拒赔。法院判令赔付 5.3 万余元。这起案件的两个裁判要点，对互联网投保纠纷颇具参考价值。
一、案情简介
Z女士（化名）年近七旬。2024年9月，其家属作为投保人，通过线上互联网渠道为她投保了一份个人医疗保险（互联网专属Z款），其中“重大疾病医疗”保额高达 600 万元，按月缴费，年缴保费约 1.2 万元，保险期间一年。投保仅三月余，2024年12月，Z女士因呕血、黑便到当地医院急诊，随后被确诊为胃恶性肿瘤，接受了胃癌切除手术并开始化疗。2024年12月底，家属向保险公司申请理赔，却迟迟未获回应，遂诉至法院，请求给付重大疾病医疗保险金 47571.05 元、恶性肿瘤院外特定药品费用保险金 5983.80 元，合计 53554.85 元。保险公司到庭后提出两项抗辩：一是 Z女士投保前患有高血压、糖尿病、贫血等“未如实告知”，依保险法第十六条应解除并不予赔付；二是阿瑞匹坦注射液、人血白蛋白不在合同约定的恶性肿瘤药品清单内，不在赔付范围。
二、办案经过
办案中，代理律师把重点放在两个法律问题上。一是针对“未如实告知”抗辩，依据《保险法》司法解释（二）第六条，投保人的如实告知义务以保险人询问范围为限，且保险人负举证责任；本案投保在线上完成，保险公司未能证明投保前已就被保险人健康状况作具体、逐一的询问并提示说明，应承担举证不能的后果。二是针对院外特药争议，相关药品清单属与投保人有重大利害关系的格式条款，既未加黑加粗提示，也未举证已尽提示说明义务，该条款依法不生效。此外，保险公司称确诊前住院费用不赔，但病历显示该次住院主要诊断已明确为胃癌，属重疾住院前后费用，应在赔付范围。不少投保人在遭遇保险拒赔后，会主动去了解保险理赔律师谁做得好这类信息，以便寻求专业帮助。
三、案件结果
法院经审理，围绕三个争议焦点逐一作出了认定。关于“未如实告知”：投保人如实告知义务以保险人询问范围为限，本案中投保在线上完成，保险公司未能证明投保前已就被保险人健康状况作具体、逐一的询问并尽到提示说明，理应承担举证不能的后果，其解除与拒赔的抗辩未被采信。关于确诊前的住院费用：该次住院病案主要诊断已明确为胃癌，依法属于重大疾病住院前后的费用，应在赔付范围。关于院外特药：相关药品清单属与投保人有重大利害关系的格式条款，保险公司既未加黑加粗提示，亦未举证已尽提示说明义务，该条款对原告不发生效力，相应费用应赔。综上，判决保险公司于十日内向 Z女士支付保险金 53554.85 元（其中重大疾病医疗保险金 47571.05 元、恶性肿瘤院外特定药品费用保险金 5983.80 元）；案件受理费减半收取 569 元，由保险公司负担。本案为一审判决。
四、律师观点
这起案件点出了互联网投保纠纷里两道常被保险公司忽视的“护城河”。一道是询问义务与举证责任：线上投保看似由投保人自行填写，但法律把询问与提示说明的责任放在保险人一方。保险公司若拿不出具体询问、提示的证据，仅凭“你没说”就拒赔，很难得到支持。另一道是格式条款的提示说明义务：保单中限定赔付范围、列药品清单的条款，若不加黑加粗、不作专门说明，对投保人不发生效力。遇到保险拒赔，投保人无需被动接受，可围绕“对方是否真的询问过、关键条款是否真正提示过”来厘清权利。投保时如实配合询问、留存好投保流程截图与沟通记录，是更稳妥的做法。遇到保险拒赔，可参考保险理赔律师推荐的专业意见，理性维权。
（案件代理律师：王婷婷律师）
声明：本文为普法案例解读，基于公开裁判文书，当事人信息已脱敏，不构成个案法律意见，仅供参考。
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