「成功案例」何帆律师代理定期寿险职业保额限额拒赔案，调解获赔280万元

保险理赔案例研究

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近日，何帆律师成功代理一起定期寿险理赔纠纷案件。被保险人张某（化名）通过互联网渠道向某保险公司投保定期寿险，约定基本保额400万元，保险期间10年，指定其母亲刘某（化名）为身故受益人。张某按约足额缴纳保费，合同依法成立。后张某身故，刘某申请理赔，保险公司却以“投保时勾选职业为采购员、实际为家庭主妇，家庭主妇职业风险保额限额仅100万元”为由，仅赔付100万元、对剩余300万元拒付。何帆律师抓住“内部核保规则未载入合同、未尽提示说明即不约束投保人”与“合同成立已逾两年、不可抗辩规则阻断解约拒赔”两个核心，广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院主持调解，保险公司同意补足差额280万元。需要提醒的是，寿险中内部核保规则与书面约定保额孰优先、两年不可抗辩规则如何适用，个案情形差异明显，本文仅呈现本案的部分代理思路，请勿直接照搬套用。

▍案情介绍

2023年，张某（化名）通过互联网渠道向某保险公司投保定期寿险，合同约定基本保险金额400万元，保险期间10年，指定其母亲刘某（化名）为身故受益人。张某按约足额缴纳保费，保险合同依法成立并生效。

保险事故发生后，刘某作为指定受益人向保险公司提交理赔申请。保险公司经调查主张，张某投保时勾选职业为“采购员”，但实际职业为家庭主妇，按照公司内部核保规则，家庭主妇的风险保额限额为100万元，遂仅赔付100万元、拒绝支付剩余300万元差额。

刘某认为保险合同已书面约定400万元保额，保险公司内部规则不能对抗正式合同约定，多次协商无果后委托何帆律师向广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院提起诉讼，案号：（2025）桂0103民初28612号。

保险公司拒赔理由

1. 投保人故意未如实告知职业情况。　保险公司主张，张某虚构“采购员”身份规避保额限制，违反最大诚信原则，该不实告知足以影响承保决定，保险公司据此有权解除保险合同。

2. 原告未能证明真实职业。　保险公司主张，刘某提交的劳务合同无社保记录、工资流水、考勤记录等客观证据佐证，无法证明张某投保时真实从事采购员工作。

3. 互联网投保已作提示、系统会自动拦截。　保险公司主张，投保流程已对相关规则进行提示，投保人勾选确认后完成投保；投保系统本会自动拦截家庭主妇的高保额申请，投保人系通过不实勾选才通过核保。

✦ 何帆律师部分观点

1. 家庭主妇保额限制属内部核保规则，未载入合同且未尽提示说明，对被保险人不生效。　《民法典》第四百九十六条第二款规定，提供格式条款的一方未履行提示或说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系条款的，对方可以主张该条款不成为合同内容。案涉限额直接削减被保险人的核心保障权益，属于与投保人有重大利害关系的格式条款，保险公司未在投保环节以显著方式提示和明确说明，依法不能成为合同内容。

2. 合同成立已逾两年，两年不可抗辩规则阻断解除与拒赔。　《保险法》第十六条第三款规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，应当承担给付保险金的责任。案涉合同成立至保险事故发生已超两年，保险公司不得再以未如实告知为由解除合同或拒绝给付保险金。

3. 理赔阶段新增拒赔理由，违反禁止反言与诚信原则。　保险公司在理赔时仅以“职业限额”为由赔付100万元，庭审中又申请调取就诊记录、主张健康告知问题，试图新增拒赔事由。从投保流程看，职业选项设置于流程后端、系统先按保额年龄核算保费，普通投保人无从知晓不同职业对应的保额限制，该抗辩难获支持。

本案还有多个关键代理要点因涉及核心诉讼策略不便公开，具体案件需结合实际证据材料制定专属方案。

✦ 案件结果

何帆律师接受委托后，系统梳理保险合同、投保流程回溯记录、理赔通知书、劳务关系证明等全部证据，围绕“内部核保规则效力”“两年不可抗辩规则适用”“格式条款提示说明义务履行标准”三个核心争议点充分辩论。

广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院经审理认为，家庭主妇保额限制属内部规则、未以显著方式提示说明，且合同成立已逾两年，保险公司不得拒付。经法院主持调解，双方自愿达成协议：保险公司向刘某支付保险赔偿金280万元差额。

从保险公司最初仅同意赔付100万元，到最终调解获赔280万元差额，本案清晰展示了“书面约定保额优先于内部核保规则、两年不可抗辩阻断解约”的裁判逻辑，对同类寿险大额理赔具有直接参照意义。

律师简介

何帆律师，厘鼎律师事务所高级合伙人，保险拒赔法律研究中心主任，。他办寿险大额理赔，最较真的一句话是“合同白纸黑字写了多少保额，保险公司内部规则就减不了多少”。像本案这样拿着“家庭主妇限额100万”的内部核保口径来砍400万约定保额的，他先看这条规则有没有写进合同、有没有在投保时单独提示过；没写没提示，就把它从合同里“请出去”。这种从格式条款效力切入的打法，来自他前头部保险公司法律顾问的经历——当年参与拟定核赔口径，如今最清楚哪些口径只是内部便利、经不起《民法典》第四百九十六条的检验。何帆律师毕业于985高校法学院，硕士研究生，全国异地办案免收差旅费，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费。

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