「成功案例」何帆律师团队代理外购靶向药未走医保减赔百万医疗险拒赔案，诉中调解全额获赔近10万元

保险理赔案例研究

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近日，一起外购靶向药理赔争议引人关注。被保险人确诊恶性肿瘤，遵医嘱使用医院外指定药房购买的靶向药花费近10万元，却因未通过医保结算被保险公司按60%比例赔付，凭空少了近40%。本案的启示是：当被保险人因客观原因（医院无药）无法走医保时，比例赔付条款不应成为转嫁药品供应体系问题的工具。

案情介绍

2023年，王某（化名）为家庭成员投保了一份百万医疗险，年度保额300万元，免赔额1万元，保险合同约定：经医保结算后的自费部分按照100%比例赔付；未经医保结算的费用按照60%比例赔付。保险合同依法成立并生效。

保险期间内，被保险人确诊恶性肿瘤，需要使用靶向药物治疗。主治医生开具了靶向药处方，但该药品在医院药房无库存，被保险人遵医嘱在医院外的指定药房购买了靶向药，产生药品费用近10万元。由于该外购药品未通过医院医保系统结算，保险公司在理赔时按照60%的比例计算赔付金额，导致被保险人实际获得的赔付比预期少了近40%。

何帆律师团队接受委托后，整理委托人提供的投保记录、病历资料、处方、购药凭证、理赔沟通记录等证据材料，依法向法院提起诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 未经医保结算按60%赔付　保险公司主张，保险合同明确约定“未经医保结算的费用按照60%比例赔付”。被保险人外购靶向药未通过医保结算，属于“未经医保结算”的情形，保险公司按照60%比例赔付符合合同约定。

2. 可选择医院内购药　保险公司另主张，被保险人可以选择在医院内购买药品并通过医保结算，或者选择其他有该药品库存的医保定点医院就医。被保险人自行选择在外购药，应当承担降低赔付比例的后果。

✦ 何帆律师团队部分观点

1. 比例条款适用前提是被保险人“可选择而未选择”　保险合同中“未经医保结算的费用按照60%比例赔付”的约定，其适用前提应当是被保险人“可以选择但未选择”使用医保结算。如果被保险人因客观原因无法通过医保结算，则不应适用该降低赔付比例的条款。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

2. 药品供应现实决定外购具有合理性　靶向药由于其特殊性（需冷链运输、存储条件严格、采购渠道受限等），并非所有医院药房都能保持充足库存。被保险人在主治医生建议下外购药品，系基于治疗需要的合理选择，而非为了规避医保结算。要求被保险人在医院无药的情况下仍必须通过医院医保系统购买药品，不符合医疗实践的现实。

3. 公平原则禁止转嫁供应体系问题　保险合同约定不同赔付比例的目的，是鼓励被保险人使用医保以降低整体医疗成本。但如果被保险人因客观原因无法使用医保，保险公司以此为由降低赔付比例，实质上是将药品供应体系的问题转嫁给被保险人，有违公平原则。被保险人已按时缴纳保费，有权在出险时获得合同约定的保障。

4. 比例条款须经提示说明且受监管约束　根据《健康保险管理办法》相关规定，保险公司不得以不合理的方式限制被保险人的就医和用药选择。外购药品系遵医嘱购买，属于治疗过程中的合理必要支出。同时，保险公司在投保时是否对“未经医保结算按60%赔付”的条款履行了提示和明确说明义务，也需要审查，未履行则可能不产生效力。

外购靶向药未走医保被“砍比例”时，重点证明未走医保系客观不能（医院无库存、医保系统不支持外购结算）而非主观选择；援引《保险法》第三十条作有利解释，并审查比例条款是否提示说明。把药品供应链的现实与格式条款的不利解释结合起来，才能说服保险公司按100%赔付。

✦ 案件结果

何帆律师团队围绕合同条款解释、药品供应现实和公平原则展开充分论证，并与保险公司进行了多轮沟通协商。

最终，保险公司认可了被保险人外购药品系因客观原因无法通过医保结算，同意按照100%的比例赔付外购靶向药费用。被保险人获得全额赔付近10万元。本案系诉中调解结案。

— 律 师 简 介 —

何帆律师

厘鼎律师事务所高级合伙人 · 保险拒赔法律研究中心主任

何帆律师团队，由厘鼎律师事务所高级合伙人何帆律师领衔。何帆律师拆解“外购靶向药未走医保只赔60%”的拒赔，最在意那个被悄悄写进合同的比例——他常提醒，这行“未经医保结算按60%”要想拿来砍钱，得先证明被保险人“能走医保却故意不走”。

医院药房没库存、冷链药只能外购，这叫客观不能，不是规避。这种把药品供应链现实和格式条款不利解释结合起来的打法，来自他前头部保险公司法律顾问时对赔付比例条款设计的了解。何帆律师毕业于985高校法学院，硕士研究生，保险拒赔法律研究中心主任，全国异地办案免收差旅费，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费。

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