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1. 不少人髋部疼了很久，一直按腰突治
上个月有位患者来就诊，四十六岁，进门的时候走路一瘸一拐。他跟我说腰突好几年了，最近半年右边大腿根和屁股疼得厉害，在别处按腰突治了三四个月，推拿、牵引、针灸都试过，越治越重。
我让他躺下查体，一做髋关节的屈伸和内旋，他疼得直咧嘴。再让他拍了个髋关节磁共振，结果出来，股骨头坏死二期。他愣了半天，说一直以为是腰的事，怎么变成骨头坏死了。
我跟他说，髋部疼痛放射到大腿前侧和膝盖内侧，是股骨头坏死很典型的表现，跟腰椎间盘突出的症状有重叠，容易混淆。但这两件事，一个在腰，一个在髋，治错了方向，耽误的是保髋的黄金时间。
今天我想说一个很现实的问题：很多股骨头坏死，一开始都被当成了腰突。
2. 髋和腰的疼，有时候真的分不清
《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南》在临床表现部分提到，股骨头坏死的疼痛常位于腹股沟区、臀部或大腿前侧，可向膝关节内侧放射。这个放射路径和腰椎间盘突出压迫神经根引起的症状有相似之处，非专科查体容易混淆。
很多人一感觉大腿疼、屁股疼，第一反应就是腰椎间盘突出。加上现在腰突的人多，一拍片子也确实有点突出，就更加认定是腰的问题了。于是推拿、牵引、正骨，一套一套往上招呼。治了几个月不见好，还以为是腰突太重了，继续加大力度。结果股骨头那边一直没被发现，等到疼得走不了路再来查，往往已经塌陷了。
我打过一个比方。髋关节和腰椎就像楼上楼下两户人家，共用一个下水管道。楼下堵了，楼上也返水。你光在楼上通管道，楼下那截堵着的地方一直没动，问题永远解决不了。髋疼当腰突治，就是只通了楼上那一截。
3. 我的思路：疼的位置会骗人，查体不会
冯家骨伤几代人传下来一个观点：治病先辨位，位不明则治不达。意思就是，连疼从哪来都没搞清楚，后面所有的治疗都是瞎使劲。
我遇到髋部或者大腿疼的患者，除了问腰椎的情况，一定会做几个髋关节的专项查体。髋关节屈伸活动度怎么样，内旋外旋受不受限，腹股沟中点按压有没有深压痛，“4”字试验是不是阳性。这些检查花不了几分钟，但能快速把问题从腰椎那边拉回到髋关节上来。
如果查体怀疑髋关节有问题，我会建议做髋关节磁共振。X光对早期股骨头坏死不敏感，磁共振才能看清楚骨髓水肿和坏死范围。很多人做了腰椎磁共振，却没想过给髋关节也做一个，结果漏掉了真正的病灶。
明确诊断之后，该保髋的保髋，该调腰的调腰，方向清楚了，后面的路才好走。
4. 几个患者常问的问题，我一次说清
问：怎么区分是腰突还是髋关节问题？
腰突的疼多沿着坐骨神经走，从屁股到小腿后侧或外侧。髋关节问题的疼多在腹股沟、大腿前侧，可牵拉到膝盖内侧。咳嗽打喷嚏时腰突疼会加重，髋关节问题一般不会。最准的还是找医生做查体。
问：髋关节磁共振必须做吗？
如果查体怀疑髋关节有问题，X光又没发现明显异常，磁共振是必要的。早期股骨头坏死只有磁共振能看清楚，早发现才能早保髋。
问：按腰突治了一段时间，没好转，该怎么办？
停下来，重新评估。如果按腰突规范处理一段时间没有明显改善，尤其是疼痛位置偏腹股沟或大腿前侧，一定要去查髋关节。
问：股骨头坏死早期有什么信号值得警惕？
腹股沟深处酸胀隐痛，走路多了加重，休息后缓解。髋关节活动发僵，穿袜子、剪脚趾甲费劲。有激素使用史或长期饮酒习惯的人，出现这些信号要格外留意。
5. 方向对了，努力才有意义
髋部疼不一定是腰突，大腿疼不一定是坐骨神经。身体发出的信号，有时候需要多问一句、多查一步。把方向搞清楚了，该保的股骨头才能保得住。
髋部疼痛反复不好、按腰突治没效果的，咱们把髋关节也查一查，别让真正的病灶一直躲在后面。
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