破解赔保困境，精细化运营成惠民保迭代关键

为进一步减轻参保人用药负担，北京普惠健康保不久前宣布完成2026年度特药清单中期调整，新增22种国内外创新药品，特药清单药品升级至176种。特药报销比例提高5个百分点，健康人群报销比例由60%提高至65%，特定既往症人群报销比例由30%提高至35%。新版特药清单保障待遇可追溯至今年1月1日。

作为基本医保的补充，自2020年以来，城市定制型商业医疗保险（简称惠民保）在全国多地迅速铺开。在不同地区，“惠民保”叫法不同，如北京普惠健康保、上海沪惠保、江苏医惠保等，多数产品不限投保人的年龄、职业与健康状况，可带病投保。

在受访专家看来，当前，惠民保正从“跑马圈地”转向“存量精耕”，核心矛盾是普惠性与可持续性。如何在特药扩容、待遇提升的同时，避免健康人群退出、带病体人群沉淀，成为行业必须回答的问题。

特药清单调增至176种

北京普惠健康保迎升级

北京普惠健康保特药清单分为国内特药、海外特药、特药2，涵盖了国家医保药品目录外的国内外创新药品，覆盖了肿瘤、高值慢病、CAR-T创新疗法、罕见病等领域的前沿药品，有效为大病患者及家属减轻高额医疗费用负担。

本次调整后，2026年度北京普惠健康保新版特药清单共176种。其中，国内特药71种、海外特药65种、特药2药品40种。

国内特药清单新增14种，由57种增至71种，主要为肿瘤药品，满足参保人全周期、多靶点用药。同时，扩展原国内特药中3种药品的新获批适应症，患者可报销的适应症范围更广泛。此外，保留20种已进入医保的药品及其适应症，医保报销后的相应费用可按规定享受北京普惠健康保报销。

海外特药清单因药品国内上市或退市等原因调出4种药品，本次新增4种海外特药，保持65种海外特药保障整体不变。

特药2清单因药品退市调出1种药品，本次新增4种创新药品，由37种增至40种。其中，创新疗法1种；北京天竺综保区临床急需临时进口药品3种，推动北京天竺综保区药品落地使用，增强群众获得感。

2026年特药报销比例提高5个百分点，健康人群报销比例由60%提高至65%，特定既往症人群报销比例由30%提高至35%。

广东省社会政策研究会副秘书长高承远认为，此次调整三个维度各有侧重：国内特药新增14种药品，并扩展3种药品的新获批适应症，使患者用药选择更多，受益覆盖面扩大；海外特药保持65种不变，调出因国内退市或无法落地的品种，同时依据最新用药指南增补4种药品，体现了动态优化的审慎态度；特药2由37种增至40种，新增3种北京天竺综保区临床急需临时进口药品，推动其本地化落地使用，增强患者可及性。总体而言，这次调整重在“提质”而非单纯“扩容”，重点关注前沿治疗手段和本地可及性提升。

在高承远看来，此次北京普惠健康保特药清单调整呈现三大趋势。一是持续扩容，从159种增至176种，新增22种国内外创新药；二是精准覆盖，国内特药聚焦本市高发肿瘤，新增药物覆盖肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌等多癌种，同时首次纳入儿童实体瘤、T细胞淋巴瘤等靶点；三是动态衔接，将已纳入国家医保目录的20种药品保留在清单中，允许医保报销后剩余费用继续由普惠保赔付，实现“医保+商保”的有序接力。

从增量扩张到存量角逐

多地惠民保“精打细算”

2026年，全国多地主流惠民保产品纷纷迭代保障责任。

例如，沪惠保对住院自费责任以及CAR-T及创新基因治疗药品责任的既往症赔付比例，从去年的50%及100%统一调整为30%。同时，还扩展了既往症认定范围，包括既往年度因疾病原因单年度获赔金额大于1000元的人群以及投保前两年内确诊罹患相关重大疾病的人群。厦门惠厦保虽然未调整赔付比例，但将既往症人群门诊自付免赔额从1.5万元提高至2万元。

医联国际副理事长邓之东认为，上述保障调整是结构性优化而非普惠倒退。2026版惠民保产品呈现“扩容与收紧并行”特征，特药目录持续扩容，但对既往症赔付比例普遍下调。本质是应对赔付率攀升的结构性优化，2025年多地赔付率超90%。核心逻辑是“守住可保门槛、优化赔付结构”，将有限资金优先覆盖大病刚需。

医联国际副理事长邓之东进一步认为，惠民保整体趋势从“跑马圈地”向“存量精耕”转变。惠民保正经历从“增量扩张”到“存量优化”的关键转型。市场格局从“百花齐放”走向“合并整合”，超三成停售源于新产品承接或省级统筹合并，差异化定价成为主流方向。

“多地惠民保调整保障范围，本质是普惠性与可持续性之间的矛盾在现实压力下的显性化。”高承远以沪惠保为例介绍，2025年赔付压力显著攀升，综合成本率大概率突破100%，因此2026版作出了三方面调整：既往症住院自费赔付比例从50%降至30%、对9种高价特药设置20万元年度赔付上限、大幅扩围既往症认定范围。这并非简单“缩水”，而是产品经营压力倒逼下的风险再平衡。深圳将罕见病目录从13种减至9种、惠蓉保规定非连续参保既往症特药责任不赔，同样是出于控制赔付率的考虑。

高承远提醒，从积极角度看，这种调整有助于产品长期存续，避免因亏损而彻底停摆。但硬币的另一面是，部分罕见病和重疾患者可能面临保障断崖，需要在制度设计上寻求更精细的平衡。惠民保的未来，关键在于从“行政推动”转向“精算驱动”，在普惠底线与商业可持续之间找到动态平衡点。

如何持续健康运营

惠民保通常免赔额较高。年轻健康人群获赔概率低，续保积极性弱；带病且有固定医疗支出的群体更愿意续保，导致参保群体结构恶化，赔付率持续上升。

在高承远看来，惠民保面临风险的根本原因，在于自愿参保机制下健康人群逆向选择的天然倾向。若健康人群因多年未获赔付而退出，则产品池中带病体比例持续上升，赔付率攀升迫使保费上涨或保障缩水，进而导致更多健康人群退出，形成恶性循环。

惠民保曾以低保费、不限健康状况、不限年龄等低门槛迅速打开市场，如今高速增长的红利正在消退。由复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲教授团队发布的《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（以下简称《图谱》）显示，2023—2024年，各地正常运营的惠民保产品占比由 74.3%降至 66.78%，2024—2025年7月继续降至65.54%。

医联国际副理事长邓之东建议，“惠民保持续健康运营需要精算驱动与科技赋能。例如，差异化分档定价，实现风险对价；连续参保优待，留住健康人群；科技降本，依托AI实现主动式“快赔”，自动理赔，提升时效；健康管理前置，提供免费癌筛等“事前预防”服务，提升健康人群获得感；省级统筹，扩大风险池、降低运营成本。

想要持续健康运营，多地已探索出有益经验。在连续参保差异化待遇方面，2026年深圳惠民保对连续参保3年且无理赔人群，将医保目录内报销比例从80%提升至90%，住院自费药品报销比例从70%升至75%。成都惠蓉保对连续3年参保人群设置较低的免赔额。这种“续保让利”机制增加了健康人群持续参保的动力。

在激发健康人群的公益参与感方面，珠海“大爱无疆”惠民保通过“平时有预防、生病有保障、无病做慈善”的理念设计，激活参保人的多样化需求，维系了较高的参保率。

在健康管理服务方面，2026年沪惠保扩充了AI找医生、定制口腔福利、个性化健康评估等增值服务，让健康人群即便当年未获赔付也能感知保险产品的服务价值，降低脱退率。

业内专家建议，在顶层设计上应坚持“普惠与有偿相结合”，通过产品形态与规则的科学界定保障交易公平性，并加强医保与商保的数据共享，为产品精算定价提供基础支持。惠民保作为多层次医疗保障体系的关键拼图，其可持续发展需要政府、保险公司、参保人三方的持续博弈与制度优化。

原标题：破解赔保困境 精细化运营成惠民保迭代关键

■来源：中国城市报记者 邢灿

■内容编辑：刘蕾