可降解封堵技术4年随访观察的临床启示

本文基于深圳儿童医院团队发表于《Clinical Cardiology》（2026）的4年单中心III期临床试验原文，通过48个月随访10例患儿，其中3例晚期残余分流、2次补救手术，逐层拆解全生物可降解封堵技术的短期优势、中期隐忧与长期挑战。

一．可降解封堵器的研发设想

传统ASD封堵器由镍钛合金制成，其手术成功率和闭合率高，雅培Amplatzer系列封堵器具有超过10年的大规模临床随访数据，有效性及安全性均得到了长期数据支持，目前已经成为封堵治疗的金标准，全球所有PFO相关指南均是基于金属封堵器制定。但对于患者而言，虽然金属封堵器具有良好预后，由于社会因素影响，仍然希望探索具有介入无植入的新技术。避免在未来工作或婚姻体检时，由于检测出心脏里的金属植入物受到影响，需面对“心脏里有异物”的心理负担。

Absnow封堵器采用聚左旋乳酸（poly-L-lactic acid, PLLA），一种经FDA批准、广泛用于可吸收缝线与骨钉的医用高分子材料。其核心逻辑是植入后提供6–12个月的机械支撑，待自体组织完成内皮化覆盖缺损区域后，材料逐步水解为乳酸，最终代谢为二氧化碳和水。

图：国际可降解封堵器的研发进展

但材料学理想不等于临床现实。PLLA的降解速率受局部pH、血流剪切力、组织包裹速度等多重因素影响。本研究首次在人体中证实，降解并非匀速发生，且左右心房盘片存在显著差异，左心房盘片因承受更高压力、贴壁更紧、内皮化更快，往往先于右心房盘片降解，这一发现是直接关联后续疗效分化的根源。虽然Absnow封堵器的安全性已获一定验证，4年随访中未发生封堵器脱落、三度房室传导阻滞或血管并发症。但“安全”不等于“长效有效”，其长期疗效的关键瓶颈在于：降解进程与内皮化进程的动态博弈。当降解快于内皮化，残余分流必然出现。

二．手术过程暗藏变量

Absnow封堵术操作流程与传统封堵器高度一致，经右股静脉入路，在X线透视联合经食管/经胸超声（TEE/TTE）引导下，将封堵器输送至房间隔缺损处，先释放左心房盘片，再回撤输送系统释放右心房盘片，最终确认双盘紧贴房间隔。本研究10例患儿手术均获即时成功（100%），平均手术时间109分钟，辐射暴露时间10.9分钟，与历史对照无显著差异，这表明该器械并未增加操作难度。

但细节决定成败。文献报道，2例患儿（患者9与10）因初始选择封堵器尺寸偏小，术中需回收并更换更大号装置。这提示尽管PLLA材料具备一定柔韧性，但其力学强度仍弱于金属，对尺寸匹配精度要求更高，若盘片未能充分展开并紧密贴合房间隔，将直接导致早期贴壁不良，为后续晚期封堵失效埋下隐患。

三．前6个月疗效优秀，后3年开始分化

疗效数据呈现清晰的时间分界点，术后6个月内，闭合效果近乎完美。10例患儿中，术后1天即有9例实现≤2 mm微小残余分流；至术后6个月，5例已完全无分流，其余5例分流宽度均≤2.7 mm，全部属于临床可接受范围。此时TTE影像显示封堵器形态稳定，位置良好（见图1），这印证了PLLA材料在早期提供的可靠机械屏障作用。

然而，转折始于第1年末，随访至第2年，10例中仅8例维持有效闭合（≤4 mm）；至第4年末，有效闭合率降至70%（7/10）；其中3例（患者2、4、5）出现进行性增大的残余分流，患者2从术后1年的0 mm增至第3年的9.0 mm；患者5从术后1年的2.0 mm增至第3年的7.8 mm；患者4在第4年达4.6 mm。值得注意的是，这3例均未在早期（1年内）表现出明显异常，问题在降解中后期集中爆发。

图1　患者9经胸超声心动图（TTE）随访序列：(a)术中14.0 mm左向右分流；(b)术后1天残余2.0 mm分流；(c–e)术后1–6月分流逐渐消失；(f–i)术后1–4年封堵器位置良好、逐步降解、无残余分流；黄箭头指示封堵器。

四. 两张图揭示晚期失效的病理逻辑

为何部分患儿在2–3年后突然出现大分流？文献通过两组典型病例影像给出了直观解释。图2展示患者2的动态演变，术后1年，左右心房盘片尚可辨认（黄/蓝箭头），至术后2年，右心房盘片已明显变形、贴壁不良。术后3年，该盘片呈长条状在右心房内摆动，伴随9.0 mm大分流；图3则呈现患者5的渐进式崩解，术后3月尚无分流，术后1年右心房盘片形态略不规则伴2 mm分流，术后2年封堵器边缘回声中断，分流扩大至4.74 mm，术后3年回声中断进一步扩大，分流达7.8 mm。这两张图共同指向同一机制，右心房盘片因初始贴壁不良或内皮化延迟，在降解过程中失去结构完整性，导致封堵屏障瓦解。

图2　患者2经胸超声心动图（TTE）：(a)术后1年、(b)术后2年、(c)术后3年影像，黄箭头示左心房盘片，蓝箭头示右心房盘片；图中可见盘片贴壁不良及随时间进展的形态变化。

图3　患者5经胸超声心动图（TTE）：(a)术后3月位置良好、无分流；(b)术后1年右心房盘片形态略不规则伴2 mm分流；(c)术后2年封堵器边缘回声中断伴4.74 mm分流；(d)术后3年回声中断扩大伴7.8 mm分流。

晚期残余分流不是随机事件，而是可预测的病理过程，它始于右心房盘片的早期贴壁不良或内皮化延迟，继而在降解进程中被放大。图2与图3并非孤立个案，而是揭示了PLLA封堵器固有的结构性弱点，右心房侧力学支撑不足，亟需通过材料改性（如表面促内皮化涂层）或结构优化（如增强右盘径向支撑力）来解决。

五．我们应该如何理性看待这项技术？

本研究的价值，正在于它揭开“可降解=完美”的滤镜，证实Absnow封堵器在儿童群体中具有良好的短期安全性与初期闭合效果，但同时它也以影像与数据表明，当前一代PLLA封堵器的长期有效性受限于材料与组织相互作用的复杂性。对于临床医生而言，这意味着术前评估需更严格，不仅关注缺损大小，更要评估房间隔组织弹性、边缘厚度等影响盘片贴壁的因素；术中操作需更精准，宁可稍大勿小，确保双盘充分展开；术后随访不能止步于1年，必须延伸至3–4年，重点监测右心房盘片形态与残余分流动态。

同时，可降解材料本身的降解，可能会带来局部乳酸增加，PH值下降，持续刺激组织，在骨科的应用甚至出现骨溶解等严重后果。如何避免此类事件在心内重演，在材料的选择和处理上，研发仍然有较长的道路要走。

全生物可降解封堵器代表了先天性心脏病介入治疗的重要方向，但它的成熟之路仍需跨越材料科学、组织工程与临床实践的三重沟壑。如何让降解的“时间表”与内皮化的“进度条”真正同步？答案仍需我们一起探索。

参考文献

Fan S, Xie Y, Ou Z, et al. The Safety and Efficacy of Absnow Fully Biodegradable Atrial Septal Defect Occluder: A Prospective, Single‐Center Phase III Clinical Trial. Clinical Cardiology. 2026;49:e70262. https://doi.org/10.1002/clc.70262