胃智大咖说丨新靶点、新策略、新证据：胃癌精准治疗时代的变革与临床抉择

*仅供医学专业人士阅读参考

序贯如何排兵？检测如何读准？围术期如何前移？四位临床大家，各携实战经验，围绕三大核心痛点激辩争议，于分歧中提炼可落地的共识路径。

2026年《CSCO胃癌诊疗指南》的更新[1]，进一步丰富了胃癌精准治疗的策略维度。在HER2阳性胃癌的治疗版图上，单抗、双抗和ADC百家争鸣，各展所长；CLDN18.2从“潜力股”蜕变为临床可及的真实武器，尽管不同药物各自划定的cut-off值门槛给病理与临床协同带来了新课题，但这恰恰是精准分层走向成熟必须跨越的台阶；免疫与靶向治疗的触角加速伸向围术期，使得“手术前后如何用药”这一老问题因新变量涌入而更为丰富，也意味着更多患者有机会在更早阶段获得更优方案。格局之变虽带来复杂性，更带来前所未有的选择空间——这正是精准治疗时代最值得期待的曙光[2,4]。

指南落笔之处，恰是临床攻坚之始，亦是希望升腾之地。HER2治疗从“单药独行”到“多药同台”的演变——ADC、双抗等新药不断丰富着治疗武器库，而不同药物间的序贯顺序、交叉耐药边界及最佳介入时机，正成为临床排兵布阵的新焦点；CLDN18.2检测从“阳性/阴性”升级为需同时报告染色强度与阳性细胞比例的双维度信息，病理端要精细、临床端要读懂，两端同步提升的过程，正是精准医疗根基日益扎实的见证；围术期免疫治疗写入指南后，术后“去化疗”模式虽优势人群尚待明晰，但每一个筛选标准的逐步确立，都将为精准识别获益人群、优化术后治疗决策提供更多依据。挑战仍在，但方向已明——临床实践与专家思辨的每一次碰撞，都在将指南的宏观框架转化为患者触手可及的生存获益，胃癌精准治疗的未来，正因此而充满张力与希望。

基于这一现实需求，医学界肿瘤频道特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张艳桥教授，吉林大学第一医院王畅教授、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院李志伟教授、吉林大学中日联谊医院代恩勇教授围绕HER2治疗的排兵布阵、CLDN18.2检测标准与治疗决策、围术期精准分层等核心议题，展开了一场直面临床困境的深度对话。

2026胃癌治疗新格局：多靶点突破下的临床抉择与待解难题

张艳桥教授

2026年CSCO胃癌诊疗指南进一步强调精准检测在胃癌治疗决策中的重要作用，以Ⅰ级推荐明确提出，拟接受CLDN18.2靶向治疗或免疫检查点抑制剂治疗的胃腺癌患者，应分别进行CLDN18.2检测和PD-L1表达评估。目前，Claudin18.2阳性判定标准仍存在差异，随着更多Claudin18.2靶向药物进入临床探索，未来仍需结合不同药物特点和临床证据，进一步推动检测标准规范化。

围术期治疗方面，指南进一步纳入免疫治疗策略。对于Ⅲ期胃癌患者，Ⅰ级推荐的新辅助及辅助治疗方案新增“±免疫治疗”；对于HER2高表达胃癌或胃食管结合部癌患者，符合特定分期条件者可采用XELOX联合曲妥珠单抗及阿替利珠单抗方案。此外，部分ⅣA期患者经MDT评估具备转化治疗机会时，可通过转化治疗争取手术可能。

晚期胃癌治疗方面，指南进一步更新了精准治疗推荐。HER2高表达患者新增泽尼达妥单抗联合替雷利珠单抗及化疗方案；HER2中低表达或不表达患者新增XELOX联合瑞拉芙普α注射液方案。二线治疗中，基于DESTINY-Gastric04研究结果，德曲妥珠单抗（T-DXd）成为HER2高表达患者唯一Ⅰ级推荐方案（1A类证据）。此外，ASCO 2026公布的RC48-C027及ASTRUM-006研究进一步补充了胃癌精准治疗证据，为HER2靶向治疗及围术期免疫联合治疗策略的优化提供了新的研究依据。

HER2阳性胃癌的全程管理与治疗序贯

1、2026年CSCO指南将T-DXd作为HER2阳性胃癌二线治疗唯一的I级推荐，同时泽尼达妥单抗也被纳入HER2阳性胃癌一线的II级推荐，晚期一线经泽尼达妥单抗联合化免治疗后，HER2表达是否进一步下降，这是否会影响二线及后线的抗HER2治疗？单抗、ADC、双抗药物之间，如何合理地安排治疗顺序，实现疗效”叠加“?

王畅教授

HER2表达状态是指导抗HER2治疗的核心。指南将HER2从二分法更新为四分法，体现了精准分层的必要性，因为HER2高表达与低表达患者的疗效及治疗策略存在显著差异。一线化疗联合抗HER2治疗失败后，其耐药机制复杂，HER2表达下调或缺失是重要原因之一。鉴于HER2表达在空间和时间上可能存在异质性，我们强烈建议在疾病进展后进行动态、实时的HER2状态监测，以指导后续精准用药。HER2是胃癌靶向治疗最成功的典范，从ToGA研究至今，我们已拥有单抗、双抗、ADC等多种药物，极大地提升了患者生存获益，但也带来了临床选择的困惑。决策不应简单化，需综合考虑HER2表达水平、PD-L1表达状态及其他靶点重叠情况。

2、随着KN026（HER2双抗）等新药进入二线赛道，HER2阳性胃癌二线治疗格局将如何演变？T-DXd与KN026是“替代关系”还是“序贯关系”？

李志伟教授

过去十年，胃癌治疗领域经历了快速发展，尤其是在免疫治疗和精准治疗推动下，新的治疗药物不断涌现，逐步改变了晚期胃癌的治疗格局，也显著提升了临床治疗信心。在二线治疗领域，指南推荐已从过去以化疗及雷莫西尤单抗联合化疗为主的相对单一模式，发展到如今包括抗HER2 ADC药物和双抗药物在内的多机制治疗选择并存的新阶段。这种变化并非简单的药物替代，而是为临床提供了更多精准决策的空间。两类药物具有不同的作用机制和治疗特点，实际应用中需要结合患者一线治疗方案、分子特征、体能状态以及循证数据进行个体化选择。目前，关于两类药物之间的替代或序贯应用，仍缺乏充分的大规模临床证据支持。未来，随着更多研究开展，有望进一步明确不同治疗模式的最佳应用顺序，为临床提供更加丰富的循证依据，最终实现患者长期生存获益的最大化。

3、随着HER2 ADC药物不断取得进展，ADC联合免疫±化疗模式正在探索，在一线及围术期也取得了初步的疗效。您如何看待这些联合治疗模式？HER2阳性胃癌还存在哪些未被满足的临床需求？

代恩勇教授

ADC联合治疗正推动HER2阳性胃癌的治疗前移，从二线向一线甚至围术期拓展，彰显了HER2靶向治疗窗口的拓宽。ADC、免疫、化疗作用机制互补，理论上有协同增效，但不同联合方案的疗效与安全性仍需高级别证据验证。借鉴乳腺癌经验，联合治疗应追求协同价值，而非简单叠加。未来需明确联合方案能否带来真正获益，并精准定位优势人群，同时兼顾毒性和耐受性，尤其在围术期需关注手术安全性。

治疗前移也促使我们重新思考治疗目标：围术期不仅要关注病理缓解，更需明确不同方案对R0切除率、无病生存期及总生存期的影响。目前，胃癌治疗未满足的需求包括：HER2异质性与动态变化导致精准分层困难；不同靶向药物的最佳序贯策略未明；HER2低表达或异质性患者治疗选择有限。因此，未来重点不仅是新药开发，更需建立贯穿晚期至围术期的全程管理策略，明确各阶段最佳药物、联合方式及获益人群，平衡疗效、安全性与生活质量。

CLDN18.2靶向治疗的检测、决策与多靶点权衡

1、2026年CSCO胃癌诊疗指南新增注释，鼓励有条件的单位对CLDN18.2的染色强度（1+/2+/3+）及阳性细胞比例分别进行详细报告。目前不同临床研究中，不同作用机制药物所采用的cut-off值存在差异，您认为检测阈值是否可能放宽？如何实现精准检测的普及与标准化？

王畅教授

CLDN18.2检测标准的差异，本质上源于不同药物作用机制和临床证据的不同。目前，不同类型CLDN18.2靶向药物在临床研究中的入组标准并不完全一致。例如，单抗类药物主要依赖ADCC和CDC效应，通常需要较高水平的靶点表达，相关关键Ⅲ期研究要求CLDN18.2表达达到2+/3+且阳性肿瘤细胞比例≥75%。而CAR-T通过T细胞直接介导杀伤，对抗原表达比例的要求有所不同，相关研究通常要求≥40%的肿瘤细胞膜染色强度达到≥2+。ADC药物通过靶向内化递送细胞毒载荷，对靶点表达的要求相对更加灵活，例如AZD0901相关研究采用≥25%的肿瘤细胞表达且膜染色强度≥1+作为入组标准。

随着不同机制CLDN18.2靶向药物不断进入临床，检测阈值仍有进一步优化和探索空间。未来的重点并非简单追求统一cut-off值，而是建立更加精细化的表达分层体系，明确不同表达水平患者在不同药物中的获益情况。正如HER2检测从简单二分类逐步发展为精细分层，CLDN18.2检测也可能向更加精准的连续性评价模式发展。2026年CSCO指南鼓励同时报告染色强度和阳性细胞比例，正是基于这一理念，能够更全面反映CLDN18.2表达的异质性，为临床治疗决策提供更丰富的信息。与此同时，精准检测的推广离不开检测流程的标准化。除了明确不同药物对应的检测阈值，还需要进一步统一检测抗体、检测平台、判读标准及报告模式，加强病理质量控制和人员培训，推动临床医生对检测结果的规范解读，从而减少不同中心和检测平台之间的差异，实现真正基于生物标志物的精准治疗。

2、在一线抗CLDN18.2治疗进展后，二线治疗如何选择（临床可及的情况下）？

李志伟教授

CLDN18.2是胃癌治疗领域的重要靶点，目前一线治疗已经取得了积极进展。但进入二线后，治疗选择仍相对有限，主要以化疗或联合抗血管生成治疗为主。因此，二线治疗更需要做好患者分层管理。例如，对于PD-L1高表达且一线未接受免疫治疗的患者，二线免疫联合化疗仍可能是合理选择；对于HER2阳性且一线未使用抗HER2治疗的患者，二线抗HER2治疗同样具有应用价值。除上述特殊人群外，一线进展后的治疗选择仍存在一定挑战。

需要注意的是，经过一线治疗后，肿瘤可能因克隆选择和靶点表达变化出现生物学改变，因此再次检测非常重要。对于复检测仍存在靶点表达的患者，后线治疗已有一定循证依据。以CLDN18.2为例，ADC药物AZD0901在二线及后面治疗中已取得积极研究结果，为临床提供了新的治疗选择。总体来看，胃癌二线治疗未来的发展方向将更加依赖精准分层和机制驱动的治疗序贯。结合生物标志物检测、基因状态以及患者个体特征，制定更加精准的治疗方案，将是进一步提高患者获益的关键。

3、随着CLDN18.2靶向治疗不断发展并逐步进入精准治疗阶段，在合并HER2、PD-L1等多靶点的情况下，晚期一线治疗您如何进行选择？

代恩勇教授

晚期胃癌多标志物阳性患者的治疗选择，是当前临床实践中的重要问题。随着精准治疗的发展，一线治疗策略已经从“化疗基础上联合何种药物”逐步转向“基于分子分型确定治疗优先级”。因此，临床首先需要完成HER2、CLDN18.2、PD-L1以及MMR/MSI等关键生物标志物检测，并结合患者肿瘤负荷、转移部位、疾病进展速度及整体状态进行综合决策。

对于HER2高表达患者，目前仍优先考虑抗HER2治疗路径。若PD-L1 CPS≥1，可考虑化疗联合抗HER2及免疫治疗；若CPS<1，则以曲妥珠单抗联合化疗为基础。同时，随着新型抗HER2药物进入指南，也为这一人群提供了更多治疗选择。对于HER2阴性但CLDN18.2阳性的患者，CLDN18.2靶向治疗成为重要策略。对于MSI-H患者，则应优先考虑免疫治疗。真正具有挑战的是多靶点共阳性患者，例如HER2、CLDN18.2及PD-L1均高表达时，临床决策并非简单选择“最强靶点”，而需要综合考虑不同治疗模式的循证证据、肿瘤缩瘤需求、安全性以及长期获益。目前不同治疗路径之间主要基于平行证据，缺乏头对头比较，因此如何进一步优化患者分层仍是未来探索重点。

因此，在一线治疗开始前，临床不仅要关注当前治疗获益，更需要进行全程治疗规划。关键在于判断当前阶段最值得优先干预的治疗靶点，选择循证证据最充分的方案，同时为后续治疗保留更多空间。未来，随着免疫治疗与抗HER2、抗CLDN18.2等靶向策略进一步探索，基于多维度生物标志物分层的个体化治疗模式将成为晚期胃癌精准管理的重要方向。

围术期精准治疗的机遇与挑战

1、2026年CSCO指南已将免疫治疗和抗HER2治疗纳入围术期推荐。对于围术期免疫治疗或抗HER2治疗的目标人群如何筛选？术后免疫或靶向治疗的总治疗时限？

王畅教授

围术期治疗患者的选择，并非依据单一免疫或靶向标志物，而需要结合疾病分期、肿瘤负荷、治疗耐受性以及复发风险进行综合评估。当前临床实践中，围术期治疗主要适用于局部进展期，尤其是Ⅲ期、具有根治性切除机会，同时能够耐受全身治疗且复发风险较高的患者。对于早期患者，单纯手术或内镜治疗可能已经能够获得较好的疾病控制，过度强化围术期治疗未必能够带来额外获益。而对于T分期较晚、淋巴结转移较多、肿瘤负荷较大的患者，由于复发风险更高，可能从围术期治疗中获得更大获益。近年来，MATTERHORN、ASTRUM-006等大型Ⅲ期研究的积极结果，为围术期化免联合治疗模式提供了更高级别的循证支持，也进一步凸显了精准筛选患者的重要性。

在分子分层方面，HER2阳性患者的围术期治疗已获得指南推荐。未来，随着CLDN18.2等新靶点相关研究不断推进，若证实围术期治疗获益，也可能为特定患者提供新的治疗选择。此外，MSI状态和PD-L1表达同样是重要参考因素。需要强调的是，围术期治疗不仅要关注肿瘤生物学特征，也要重视患者整体状态和治疗耐受性，尤其是在免疫及靶向治疗应用过程中，安全性是影响治疗决策的重要因素。对于术后免疫或靶向治疗的最佳持续时间，目前尚无统一标准，不同研究设计存在差异，尤其靶向治疗领域仍缺乏成熟的大型Ⅲ期研究数据，未来仍需更多循证证据进一步明确。

2、ASTRUM-006研究在围手术期采用了“术前免疫联合化疗、术后去化疗”的治疗模式，并在ASCO 2026公布了令人关注的pCR结果。您如何看待术后“去化疗”治疗模式？如何能进一步筛选出术后“去化疗”模式的优势人群？

李志伟教授

在晚期胃癌免疫治疗取得突破后，围术期治疗领域也开展了大量探索。ASTRUM-006研究的设计具有一定创新性，其核心并非简单减少治疗手段，而是进一步探索“术后是否所有患者都必须继续化疗”这一临床问题。该研究在设计阶段充分考虑了患者术后状态及治疗耐受性，选择CPS≥5的人群入组，并综合评估手术负荷、术后恢复情况以及长期治疗可行性。由于部分患者术后存在营养状况下降、体能恢复不足等问题，强化化疗未必能够持续完成，甚至可能影响整体治疗获益。因此，研究探索了术后“去化疗”的治疗模式。但需要强调的是，这一策略并非适用于所有患者。未来围术期辅助治疗的选择仍需基于精准分层，包括免疫评分、分子特征、肿瘤负荷、术后病理缓解程度以及患者整体状态等因素。对于肿瘤负荷较高、术后缓解不足的患者，仍需进一步评估是否需要强化治疗。

未来，生物标志物将在辅助治疗决策中发挥更加重要的作用。目前，MRD检测已在结直肠癌领域逐步应用，在胃癌中的价值也正在探索。随着更多研究数据积累，有望进一步明确哪些患者需要强化辅助治疗，哪些患者可以减少治疗强度，从而推动胃癌围术期治疗向更加个体化和精准化的方向发展。

3、当前晚期胃癌已全面进入依据分子分型精准治疗时代，围术期治疗也在经历这样的变革，CLDN18.2检测是否应该纳入围术期治疗的常规检测？抗HER2、CLDN18.2等治疗在围术期的前景如何？

代恩勇教授

抗HER2和CLDN18.2靶向治疗在晚期胃癌中已经积累了一定循证证据，但在围术期尤其是新辅助阶段，目前仍处于探索阶段。不同于乳腺癌中抗HER2治疗已有成熟的围术期证据，胃癌术前抗HER2治疗尚缺乏高水平阳性研究支持；而CLDN18.2目前主要集中于晚期治疗领域，围术期应用仍有待研究验证。在这种背景下，围术期患者是否需要提前进行HER2、CLDN18.2等生物标志物检测，临床实践中存在不同观点。从全程治疗管理的角度来看，对于局部晚期胃癌患者，提前完善相关检测仍具有价值。一方面，检测结果能够为未来疾病复发后的治疗选择提供重要依据；另一方面，生物标志物本身也包含一定的预后信息。此外，随着围术期靶向治疗研究不断推进，这些检测结果未来也可能影响治疗方案的制定。

需要强调的是，检测纳入常规管理与靶向治疗成为围术期标准方案是两个不同概念。目前，HER2和CLDN18.2表达已成为晚期胃癌精准分层的重要依据，但在可切除胃癌领域，仍需进一步明确优势获益人群、最佳联合策略以及对R0切除率、复发风险和长期生存的影响。因此，现阶段围术期HER2和CLDN18.2检测的重要意义更多在于完善患者生物学信息，为未来精准治疗提供基础，而不是简单将晚期胃癌治疗模式前移。未来仍需要更多循证研究推动胃癌围术期治疗从经验决策走向精准分层。

总结

张艳桥教授

今天我们谈论的话题很多，但也很集中，集中在胃癌的治疗领域、诊断领域，以及指南的变化领域。我想最重要的，是现在胃癌领域有了更多选择，包括HER2、CLDN18.2，也包括免疫治疗。所以从诊断，到局部晚期胃癌，再到晚期胃癌的选择，无论哪一点，大家都谈到：第一要尊重循证医学证据，第二要做好全程管理，在尊重指南的基础上解决临床问题。

今天讨论了很多问题，但还没有明确的答案。未来期待临床医生和基础科学家共同合作，发现新靶点、用好老靶点，做好临床研究和真实世界研究，最终落实到病人身上——让我们的病人真正活得长、活得好、活得有尊严，这是每一位临床医生最重要的责任。

专家简介

张艳桥 教授

• 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院消化内科，二级教授，博士生导师

• 黑龙江省消化道肿瘤诊疗中心主任

• 黑龙江省大肠癌临床医学研究中心主任

• 黑龙江省肿瘤免疫重点实验室主任

• 国家卫健委有突出贡献中青年专家、中国医师奖获得者

• 第六届“国之名医”；首届龙江名医 、龙江工匠

• 中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌专家委员会候任主任委员

• 中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌专家委员会副主任委员

• 中国临床肿瘤学会(CSCO)临床研究专家委员会副主任委员

• 中国抗癌协会肿瘤大数据与真实世界研究委员会首任主任委员

• 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会副主任委员

专家简介

王畅 教授

• 吉林大学第一医院肿瘤中心肿瘤科副主任

• 主任医师、教授、博士、硕士研究生导师

• 国家癌症中心、国家肿瘤质控中心结直肠癌质控专委会委员

• 中华医学会肿瘤学分会肿瘤诊疗规范推广应用专委会委员

• 中国医师协会结直肠癌专委会肝转移学组副组长、内科学组委员

• CSCO理事、CSCO结直肠癌专委会常委

• CSCO胃癌、胰腺癌、肿瘤营养、抗肿瘤药物安全管理专委会委员

• 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专委会常委

• 中国抗癌协会胃部肿瘤整合康复专委会常委

• 中国抗癌协会胃癌、大肠癌、肿瘤内科学专委会委员

• 中国抗癌协会肿瘤营养专委会化疗协作组组长

• 中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专委会副主任委员

• 北京癌症防治学会消化道肿瘤精准治疗专委会副主任委员

• 吉林省研究型医院学会肿瘤学专业委员会副主任委员

• 吉林省研究型医院学会消化道肿瘤MDT专委会副主任委员

• 第五届人民名医-优秀风范

专家简介

李志伟 教授

• 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院消化内一科主任

• 主任医师、教授、博士生导师

• 美国M.D Anderson 癌症中心博士后

• 中国医药教育协会肿瘤精准诊疗专委会副主委

• 中国抗癌协会肿瘤消融治疗专委会常委

• 中国抗癌协会食管、肝脏肿瘤整合康复专委会常委

• CSCO胰腺癌专家委员会委员

• 中国医师协会外科医师分会多学科治疗专委会委员

• 黑龙江省抗癌协会化疗专委会主任委员

• 黑龙江省医师协会消化道肿瘤MDT专委会主任委员

专家简介

代恩勇 教授

• 吉林大学中日联谊医院肿瘤内二科主任

• 主任医师博士生导师/博士后合作导师

• 美国UPMC访问学者

• CSCO结直肠癌委员会委员

• CSCO抗癌药物安全专业委员会委员

• 吉林省医疗保障协会肿瘤内科专业委员会主任委员

• 吉林省中西医结合抗癌委员会副主任委员

• CACA胃部肿瘤整合康复专业委员会委员

• 中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT委员会常务委员

• 吉林省肿瘤舒缓治疗委员会化疗药物副作用协作组组长

参考文献

[1].中国临床肿瘤学会（CSCO）指南工作委员会. CSCO胃癌诊疗指南(2026). 人民卫生出版社.

[2].Elimova, E, et al. Zanidatamab + chemotherapy (CT) ± tislelizumab for first-line (1L) HER2-positive (HER2+) locally advanced, unresectable, or metastatic gastroesophageal adenocarcinoma (mGEA): Primary analysis from HERIZON-GEA-01. 2026 ASCO GI. LBA 285.

[3].Peng Z, et al.Disitamab vedotin (DV) plus toripalimab (Tor) and chemotherapy (Chemo)/trastuzumab (Tra) for first-line (1L) HER2-expressing locally advanced or metastatic (la/m) gastric cancer (GC): Updated results from the RC48-C027 trial. 2026 ASCO. LBA 4026.

[4].Shen L, et al. Neoadjuvant/adjuvant serplulimab vs. placebo combined with chemotherapy for PD-L1–positive gastric cancer: A randomized, double-blind, multicenter phase 3 study. 2026 ASCO. 4009.

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