广东
“他汀一直在吃，血脂还是没达标，怎么办？”这是血脂管理中最常见的临床场景之一。
他汀是降脂治疗的基石，但中等强度他汀治疗后LDL-C仍不达标的患者，需要联合其他降脂药物。
本文依据2025年血脂管理相关共识，就联合用药的时机、方案和监测要求进行系统梳理。
一、联合用药的时机：他汀不达标即应联合
《中国血脂管理指南》推荐中等强度他汀治疗（每日剂量可降低LDL-C 25%-50%）作为中国人群降胆固醇的首选起始治疗。如果中等强度他汀治疗后LDL-C仍未达标，应考虑联合用药，而非单纯增加他汀剂量。
2025年相关共识明确了联合用药的阶梯路径：
第一步：他汀 + 胆固醇吸收抑制剂。在他汀基础上加用依折麦布（或海博麦布），可使LDL-C水平进一步降低15%-20%。两者机制互补——他汀抑制胆固醇合成，依折麦布抑制肠道胆固醇吸收——且安全性较好，是最常用的联合方案之一。
第二步：他汀 + 依折麦布 + PCSK9抑制剂。如果上述联合治疗后LDL-C仍不达标，应联合PCSK9抑制剂。PCSK9单抗（依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗等）在他汀加或不加依折麦布的基础上，可进一步降低LDL-C水平50%-70%。
特殊情况的直接联合：对于基线LDL-C水平较高的超高危患者（服用他汀者LDL-C≥2.6mmol/L，未服用他汀者LDL-C≥4.9mmol/L），且预计他汀联合依折麦布难以达标，可直接启动他汀联合PCSK9抑制剂治疗。
二、他汀不耐受患者的替代方案
部分患者因肌肉症状或肝功能异常无法耐受他汀。对于这类患者，2025年共识明确指出：应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。
依折麦布可作为他汀不耐受患者的单药治疗选择。PCSK9抑制剂同样适用于他汀不耐受的患者。需要注意的是，“他汀不耐受”的诊断应由医生综合评估后作出，而非患者自行判断。
三、联合用药的监测与注意事项
联合用药方案在提升降脂效果的同时，需要更规范的监测。
联合依折麦布：依折麦布的副作用相对较少，偶见腹泻、肌痛等。与他汀联用时，需继续监测肝功能和肌酸激酶，但通常不需要额外增加监测频率。
联合PCSK9抑制剂：PCSK9抑制剂为皮下注射给药，依洛尤单抗和阿利西尤单抗每2周或每月注射一次，英克司兰（siRNA类）首剂后第3个月加强一针，此后每6个月注射一次。PCSK9抑制剂的常见不良反应为注射部位反应，总体耐受性良好。价格方面，依洛尤单抗、阿利西尤单抗和托莱西单抗已纳入医保，单针价格降至300元以内；英克司兰也已纳入医保，价格从近万元降至约2790元/针。
联合贝特类（针对高甘油三酯）：如果患者以甘油三酯升高为主（TG≥5.6mmol/L），贝特类（如非诺贝特）可作为一线用药。但需注意，贝特类与他汀联用会增加肌病风险，尤其是吉非贝齐与他汀联用时风险更高，非诺贝特的风险相对较低。联合用药期间应密切监测肌酸激酶和肝功能。
联合用药的核心原则是：机制互补、安全性可控、在医生指导下进行。 患者不应自行调整药物组合或剂量。
参考文献：
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2.医药卫生报. 不同类型调脂药对比及精准用药建议[N]. 2025-11-15.
3.降脂针降价后走红！医生提醒[N]. 21世纪经济报道， 2026-04-26.
4.新药益处有限，LDL-C目标值不应<1.4 mmol/L！AACE血脂异常管理指南[J]. 2025.
5.中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志， 2023， 51(3)： 221-255.
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