担心辐射又怕脑转移，肺癌患者要不要做预防性脑照射？

作者：seacat

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一个被"标准治疗"身份掩盖多年的争议

小细胞肺癌（SCLC）是脑转移发生率最高的恶性肿瘤之一，未经预防性治疗的患者中约40%~60%会在病程中发生脑转移。

基于20世纪90年代Auperin荟萃分析和EORTC随机研究确立的证据，预防性脑照射（PCI）可使脑转移风险降低约50%，并成为SCLC标准治疗的一部分。

但这两个奠定PCI地位的研究都有共同缺陷：脑分期和随访影像检查不规范，甚至缺失。

与此同时，PCI的认知毒性一直是临床的"心结"——RTOG 0212研究显示，60岁以上患者PCI后12个月慢性神经毒性发生率高达83%（<60岁患者为56%）。

事实上，尽管NCCN将PCI列为局限期SCLC的1类推荐，仍有约40%的局限期患者未接受PCI，主要原因是毒性顾虑。

随着高分辨率脑MRI普及，一个关键问题浮出水面：如果能通过规律MRI早期发现脑转移并及时挽救治疗，PCI的生存获益是否依然存在？

2017年日本III期研究（Takahashi等）在广泛期SCLC中率先给出线索：基线MRI确认无脑转移的患者随机接受PCI（25 Gy/10次）或每3个月一次的严密MRI监测，结果显示中位总生存期（OS）无显著差异（11.6个月 vs 13.7个月，P=0.094），PCI组脑转移率更低（48% vs 69%），但认知功能无差异。

然而，局限期SCLC一直缺乏前瞻性随机证据——这正是SWOG S1827/MAVERICK研究要回答的问题。

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MAVERICK研究：首个覆盖全分期的III期随机证据

2026年9月13日，第26届世界肺癌大会（WCLC）PL02专场，美国科罗拉多大学Chad G. Rusthoven教授报告了SWOG S1827/MAVERICK研究的主要结果。

研究设计：纳入完成一线治疗、无疾病进展且脑MRI确认无脑转移的局限期或广泛期SCLC患者（局限期需完成含铂化疗+根治性胸部放疗或手术，广泛期需完成含铂化疗，均允许接受免疫治疗），随机分为"单纯MRI监测"组与"PCI+MRI监测"组。

研究主要终点为无认知功能衰退生存期（CFFS，即认知功能下降或死亡发生的时间）；PCI采用25 Gy/10次，允许海马保护PCI（HA-PCI）。最终303例入组分析，68%为局限期，41%接受过免疫治疗，PCI组77%采用HA-PCI。

研究核心结果：单纯MRI监测显著改善CFFS（HR 0.60，90%CI 0.46~0.78，P=0.0005）；12个月CFFS率分别为17% vs 6%。获益在局限期（HR 0.59）与广泛期（HR 0.65）、免疫治疗与否各亚组间趋势一致，交互作用检验均无统计学意义。

图一CFFS曲线，蓝色为仅MRI监测组，绿色为PCI+MRI监测组

PCI预防脑转移的作用依然明确：12个月脑转移累积发生率30% vs 15%（sHR 2.19，95%CI 1.31~3.64）。

图二脑转发生率累积曲线，蓝色为仅MRI监测组，绿色为PCI+MRI监测组

但PCI的颅内控制优势未转化为生存获益，两组PFS无显著差异（HR 0.96，90%CI 0.75~1.23）；基于128例死亡事件的初步OS分析同样无差异（HR 0.90，90%CI 0.67~1.20），且90%CI上限1.20低于预设非劣界值1.25。最终OS分析将在190例死亡事件后进行。

图三OS曲线 ，蓝色为仅MRI监测组，绿色为PCI+MRI监测组

安全性方面，PCI组3~5级治疗相关不良事件显著更高（7.9% vs 0.8%，P=0.004）。PCI+MRI监测组发生1例治疗相关5级脑病事件（死亡），常见治疗相关不良事件包括疲乏、脱发、恶心和食欲下降。

MAVERICK最值得关注的不是某个孤立终点，而是结果之间的关系：PCI能更有效预防脑转移，但在规律MRI监测背景下，这一优势未转化为PFS或初步OS改善；与此同时，单纯MRI监测在认知功能和毒性方面更有利。

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临床决策：要不要PCI？谁要PCI？

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单纯MRI严密监测：应成为默认的优先策略

基于MAVERICK结果，对于初始治疗后脑MRI确认无脑转移的SCLC患者（无论局限期还是广泛期、是否接受过免疫治疗），规律MRI监测可以作为优先考虑的管理策略——前提是保证随访依从性。

监测方案可参照研究设计：第3、6、9、12、18、24个月行脑MRI；临床上NCCN建议第1年每3~4个月、第2年每6个月复查脑MRI（优先于CT），且无论是否接受PCI均需监测。一旦发现脑转移，及时给予SRS或全脑放疗等挽救治疗。

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仍考虑PCI的情形：需要"个体化加减分"

PCI降低脑转移发生率的疗效不容否定，以下患者可与放疗科医师充分讨论后选择PCI或至少不应被简单排除：

随访依从性差、无法保证规律MRI复查者——监测策略的价值完全建立在"查得到、治得早"之上；

脑转移风险特别高者，如肿瘤负荷大、分期晚、已知脑转移高危人群；

本人对"脑转移"高度焦虑、强烈希望主动预防者——日本研究提示PCI组脑转移发生率显著更低，部分患者愿意以认知风险换取这一确定性；

选择PCI时，应优先采用海马保护技术（HA-PCI）并联合美金刚以减轻认知损害——MAVERICK中77%的PCI患者已采用HA-PCI，且NRG CC009等研究已证实HA-PCI的认知保护作用。

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共同决策是不可省略的一环

各大学会的指南立场本身就体现了"个体化"精神：ASTRO建议局限期II~III期、对放化疗有反应、体能状态好的患者行PCI，但对高龄、合并症多者主张共同决策；对广泛期SCLC则明确建议"放疗科会诊，讨论PCI与脑MRI监测的取舍"。

NCCN则强调，对于体能状态差或已有认知功能受损的患者不推荐PCI；≥60岁患者应谨慎权衡。

共同决策时患者需要了解三个核心事实：

（1）不做PCI，12个月内约30%可能出现脑转移，但规律MRI能使其被早期发现；

（2）做PCI，脑转移风险可减半，但要承受认知功能下降风险升高和更高的重度不良反应；

（3）目前两种策略的总生存无显著差异。

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需要保持审慎的地方

MAVERICK研究的OS分析尚不成熟：初步结果虽显示MRI监测非劣，但非劣效性结论需待190例死亡事件的最终分析确认；证据与部分回顾性分析存在矛盾：2026年发表的一项纳入1894例MRI分期局限期SCLC的系统综述与荟萃分析提示，即使在MRI监测的直接对比中，PCI仍带来OS获益（死亡风险降低31%）——这提示患者选择、随访强度、挽救治疗可及性等因素都可能影响真实世界结局，MAVERICK研究的结论不宜脱离"严密监测+及时挽救"的前提无限外推；

哪些患者能从PCI获得更大整体获益仍是未解问题，ctDNA等生物标志物或可帮助未来分层。

图片来源：包图网

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结语

MAVERICK研究的意义，不在于"宣判PCI死刑"，而在于第一次用前瞻性随机证据重新定义了决策的坐标系：在MRI可及、随访可保证的现代医疗条件下，"观察等待、露头就打"的单纯MRI监测策略，在保护认知功能和降低毒性方面优于常规PCI，且未牺牲初步的生存结局。

这提示应将单纯MRI监测作为初始治疗后脑MRI阴性SCLC患者的重要默认选项，把PCI留给随访依从性差、脑转移风险极高或强烈偏好主动预防的个体，并以共同决策的方式落实。随着最终OS分析的公布和生物标志物研究的推进，PCI与MRI监测的临床角色还将被进一步精确界定。

#小细胞肺癌#脑转移

参考文献

1、Mamidanna S, Bhandari M, Shah C, Bazile L, Gill SK, Riaz A, Narra LR, Parikh S, Shalaby A, Patel M, Sherwani ZK, Kim J, Deek MP, Jabbour SK, Kumar R. Prophylactic Cranial Irradiation in Small Cell Lung Cancer: Evolution of Evidence, Current Status, and Future Directions. Curr Issues Mol Biol. 2025 Nov 28;47(12):998. doi: 10.3390/cimb47120998. PMID: 41614762; PMCID: PMC12731449.

2、“SWOG S1827 MAVERICK: Phase III Trial of Brain MRI Surveillance +/- Prophylactic Cranial Irradiation for Small-Cell Lung Cancer,” Rusthoven CG, Redman MW, Brown PD, et al. IASLC 2026 World Conference on Lung Cancer, Sept 12-15, 2026. https://cattendee.abstractsonline.com/meeting/21487/Session/47

3、Takahashi T, Yamanaka T, Seto T, et al. Prophylactic cranial irradiation versus observation in patients with extensive-disease small-cell lung cancer: A multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(5):663-671.doi:10.1016/S1470-2045(17)30230-9；

4、Li, S.; Zheng, X.; Meng, Y.; Chen, G.; Zhao, C.; Zhong, S.; Li, H.; Bai, R.; Dong, Y.; Kong, F.-M. Prophylactic Cranial Irradiation in MRI-Staged Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Survival and Neurocognitive Outcomes. Cancers 2026, 18, 1970. https://doi.org/10.3390/cancers18121970

5、NCCN SCLC指南；

6、ASTRO指南；

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