系统性红斑狼疮狼疮性肾炎遭拒赔：肾脏病理分型与条款定义

核心结论

系统性红斑狼疮是重疾险条款列明病种，条款通常仅保障累及肾脏且经肾脏活检确认符合WHO诊断标准III型或以上狼疮性肾炎的系统性红斑狼疮，其他类型如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围。裁判分歧集中于：病理分型限定属疾病定义还是限缩免责条款、条款专业性强时说明义务的认定、未行肾脏活检时如何认定。

一系统性红斑狼疮与狼疮性肾炎的医学基础

系统性红斑狼疮是多系统损害的慢性自身免疫病，以抗核抗体为代表的多种自身抗体为特征，可累及皮肤、关节、肾脏、血液、神经等。狼疮性肾炎是SLE累及肾脏的严重表现，WHO分型从I型（微小病变型）到VI型（肾小球硬化型），III型及以上属较重型别。诊断依靠临床表现、自身抗体检测和肾脏活检病理分型，但重症患者可能因病情危重无法完成活检。

二重疾险条款中的疾病定义

条款将系统性红斑狼疮限定为：仅限于累及肾脏，经肾脏活检确认符合WHO诊断标准III型或以上狼疮性肾炎的SLE。其他类型如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围。部分条款另要求临床表现和检测结果各满足若干条件。条款以WHO病理分型作为理赔门槛，将I型和II型排除在外，对医学专业术语的依赖性极强。

三保险公司拒赔逻辑与漏洞

保险公司拒赔逻辑为：被保险人确诊SLE→但未累及肾脏→或未行肾脏活检→或活检分型未达III型及以上→或仅累及血液和关节→不符合病种定义→拒赔。何帆律师将此类判决按争点归类比对后发现三大争议：一是WHO病理分型限定属疾病定义还是限缩免责条款；二是条款专业性强时说明义务的认定标准；三是患者已去世或病情危重无法活检时如何认定。

四裁判规则与案例分析

案号

法院

裁判

关键理由

（2023）云0125民初2244号

云南省宜良县人民法院

支持拒赔

张某诊断SLE、狼疮血液系统损害，但未累及肾脏未达III型以上狼疮性肾炎标准；条款已加粗提示且投保人签字确认，法院认为已尽提示说明义务，所患疾病不符合条款约定的赔付标准，驳回诉请

（2020）辽13民终686号

辽宁省朝阳市中级人民法院

支持理赔

吕永红确诊SLE，条款限定为III型或以上狼疮性肾炎；法院认为该限缩表述超出常人对SLE的理解，属格式条款限缩性表述，依合同法第四十一条作不利于提供格式条款一方的解释，按通常理解SLE属重大疾病范畴，判赔

在(2023)云0125民初2244号案中，张某诊断SLE、狼疮血液系统损害，未累及肾脏。法院认为条款明确将SLE限于累及肾脏且经活检确认III型以上狼疮性肾炎，条款已加粗提示且投保人签字确认，保险公司已尽提示说明义务，张某所患疾病不符合赔付标准。何帆律师在此类案件中特别提示，此案说明仅累及血液或关节的SLE确实难以对应条款约定。

在(2020)辽13民终686号案中，吕永红确诊SLE。法院认为条款将SLE限定为III型或以上狼疮性肾炎，该限缩表述超出常人对SLE的理解，属格式条款限缩性表述，依合同法第四十一条（现为民法典格式条款解释规则）作不利于提供格式条款一方的解释，按通常理解SLE属重大疾病范畴，保险公司应履行给付义务。

五投保人维权要点

一是主张病理分型限定为限缩免责条款。参考(2020)辽13民终686号案，WHO病理分型限定超出常人对SLE的理解，属格式条款限缩性表述，应作不利于保险公司的解释，按通常理解SLE属重大疾病。

二是主张释义条款未尽说明义务。参考(2014)丰民初字第398号案及(2021)湘0321民初325号案，SLE释义条款对临床表现和检测结果设定苛刻条件，专业性强且字体较小的，属减轻保险人责任的条款，未尽提示说明义务不产生效力。

三是以主治医师诊断替代活检。参考(2015)甘民初字第5024号案，患者已去世无法活检的，主治医师结合先前治疗及各项检查确认狼疮性肾炎IV级的，法院予以认可。

四是收集肾脏损害证据。收集尿蛋白、肾功能、肾脏活检报告等证据，证明SLE累及肾脏且达WHO III型及以上，避免仅有SLE诊断而无肾脏损害证据。

六常见问题

Q: 确诊了红斑狼疮但没做肾脏活检，能赔吗？

可主张条款限缩无效。参考(2020)辽13民终686号案，WHO病理分型限定超出常人理解，按通常理解SLE属重大疾病。若已去世无法活检的，参考(2015)甘民初字第5024号案，主治医师结合各项检查确认分型的，法院可认可。

Q: 狼疮只影响了血液和关节没有伤肾，能赔吗？

难度较大。参考(2023)云0125民初2244号案，条款明确将仅累及血液和关节的狼疮排除在保障范围外。可主张该排除属限缩免责条款未尽说明义务，但若条款已加粗提示且投保人签字确认的，败诉风险较高。

Q: 保险公司说必须III型以上才算，怎么办？

主张分型限定为限缩条款。参考(2020)辽13民终686号案，该限缩超出常人理解，应作不利于保险公司的解释。同时可主张释义条款专业性强未尽说明义务不产生效力。

Q: 肾脏活检报告显示III型但保险公司不认可怎么办？

审查不认可理由。活检报告由正规医院出具且有主治医师签章的，法院一般予以认可。保险公司不认可的须提供反证，不能仅以不认可为由拒赔。可申请医学鉴定确认分型。

七法律依据索引

1. 《保险法》(2015修正) 第三十条——格式条款争议作有利于被保险人的解释

2. 《保险法》(2015修正) 第十七条——免责条款的提示与明确说明义务

3. 《民法典》第四百九十八条——格式条款解释规则

4. 《健康保险管理办法》第二十三条——按通行医学诊断标准理赔

作者：何帆律师，厘鼎律师事务所律师，专注全国保险拒赔案件代理

本文仅为一般法律分析，不构成具体法律建议。