处方“云上跑” 药费“有托底” 账户“全家用”——咸宁医保惠民新政的故事

医保政策，一头连着国家制度的顶层设计，一头连着寻常百姓的柴米油盐。如何让政策从“纸面”落到“指尖”？咸宁的探索，正给出答案。

打通处方流转路

“以前在大医院开的药，回社区医院就买不到，现在拿着处方在哪都能配，医保还能直接报销。”赤壁市民李大爷的这句感慨，道出了许多慢病患者的心声。

变化始于改革。赤壁市推行紧密型医共体“一张处方”改革，通过数字赋能，打通市、镇、村三级医疗机构用药数据库。2025年9月“一张处方”信息平台上线后，今年1至8月，赤壁市公立医疗机构医保统筹基金支出同比下降4.57%、减少1050万元，住院次均费用同比减少308.47元，改革成效持续显现。

改革的细节，就藏在患者的日常里。近日，市民王女士在赤壁市人民医院确诊慢性病关节炎后，希望转诊至家附近的济康医院接受康复治疗。医生通过电子处方系统一键流转诊疗方案，她在济康医院刷脸即可核验身份、完成医保结算，不用重新挂号，不用重复检查。

在崇阳，类似的场景同样上演。8月17日，崇阳县人民医院慢特病服务中心，市民王先生凭医保卡快速完成处方核对、医保结算、药品领取等全套流程，几分钟就顺利取到了这个月的药品。“我每个月都到这里来取药，很方便的。”他连连点赞。目前，崇阳县两处慢特病中心已累计为5000余人次提供医保经办服务。

从“纸质处方”到“电子流转”，咸宁用一张处方打通了医院、医保、药店三方信息壁垒。今年，全市所有医保定点医药机构正式接入省医保平台的电子处方中心。目前，全市已开通电子处方流转应用的医疗机构1176家、定点零售药店790家。电子处方流转依托医保码进行实名认证，医疗机构处方信息与药店药品销售信息互联互通、实时共享，处方流转全程可溯源。门诊慢特病处方流转率高达99.92%。

市医保局医药服务管理科工作人员李哲介绍，定点医疗机构院内药品配备充足时，应当优先院内购药；院内药品无法满足时，可由医生开具外配处方进行院外购药。电子处方有效期为3天，可在全市各县（市、区）定点零售药店流转使用。

关于药店报销权限，我市实行定点零售药店分级管理——一级药店仅支持个人账户刷卡，二级药店开通职工门诊统筹结算，三级药店开通门诊慢特病结算，四级双通道定点药店可结算单独支付药品。市民购药前可先确认药店等级，避免跑冤枉路。

兜住重症用药底

如果说外配处方解决的是“在哪买药”的问题，那么单独支付药品政策解决的，则是“买不买得起”的问题。

单独支付药品，多用于恶性肿瘤、罕见病等重大疾病治疗，价格不菲，却是重症家庭的“救命稻草”。参保人门诊购买须提前完成用药资格备案，实行定医疗机构、定责任医师、定定点药店的“三定管理”。备案审核通过后方可享受医保报销，未备案不予报销。

报销比例方面，我市执行全省统一标准——在职职工医保统筹支付75%，退休职工80%，城乡居民60%，不设起付线，不占用门诊统筹年度限额。备案资格有3至12个月不等的有效期，到期前需复诊续评。备案信息全省互通，省内异地双通道医药机构可直接刷卡结算；跨省暂不支持，需自费后回参保地手工报销。住院期间使用单独支付药品，按住院医保政策执行，无须提前备案。

政策的落地，离不开“人”的支撑。今年以来，咸宁市已先后公布第十批、第十一批“双通道”管理及单独支付药品责任医师名单。从市本级的咸宁市中心医院、湖北科技学院附属第二医院，到咸安区、赤壁市、通城县的各级医疗机构，一批批主任医师、副主任医师被纳入责任医师队伍，覆盖肿瘤科、神经内科、肾内科、内分泌科等多个科室。同时，湖北高济明联医药商场连锁有限公司温泉中百店等四家药店通过复评，持续为参保人员提供“双通道”及单独支付药品用药保障服务。

咸安区医保局还曾开展“一把手走流程”活动，相关负责人化身办事群众，全流程体验单独支付、药品审核等业务，现场指出效率短板并提出整改意见。从制度设计到人员配置，从流程优化到服务提升，一套为重症患者“托底”的保障体系正在成形。

盘活账户共济池

职工医保个人账户里的钱，能不能给家里的老人孩子用？这是许多参保人共同的疑问。

市民张先生提出疑问：“我在外省居住的父亲，能不能用我个人账户里的钱？”工作人员李哲答复：“目前，家庭共济授权直接结算主要在湖北省内医保定点医药机构使用，省外暂不支持直接刷卡结算；国家、省医保局正在推进个人账户跨省共济，若参保人及近亲属所在地区均已开通医保钱包，可按系统提示通过医保钱包实现个人账户跨省共济，具体以当地政策为准。”

李哲介绍，家庭共济是指职工医保参保人可将个人账户余额授权给近亲属使用。共济范围包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等，一名授权人最多可绑定5名家庭成员。

“我是居民医保，老公是职工医保，绑定后能享受他的医保待遇吗？”医保部门工作人员明确回应：“不能。共济的是账户余额资金，而非医保待遇本身。无论何时，就医购药都必须使用患者本人的医保凭证。”

根据政策，共济资金限在湖北省内医保定点医疗机构和零售药店使用，可用于支付门诊、住院及药店购药产生的个人自付费用，保健品等非医疗类消费严禁使用。就医时，职工优先扣除本人账户余额，不足时再扣授权人账户；居民则直接扣授权人账户。此外，职工个人账户还可用于支付家庭成员参加城乡居民医保的费用。

值得一提的是，咸宁正持续优化医保钱包等应用，方便参保人将个人账户资金用于近亲属就医购药，让“小账户”更好发挥“大家庭”共济作用。

“纸面上”的政策，就这样变成了“听得懂、用得上”的服务。

从外配处方的电子流转，到单独支付药品的精准保障，再到家庭共济的温情延伸——咸宁医保正在用一项项具体举措，回应着群众的每一个“能不能”“怎么报”“找谁办”的问题。

数据显示，截至2025年底，全市基本医保参保人数达253.22万人，参保率达97.52%。数字背后，是一个个家庭在看病就医时少了一分焦虑、多了一分踏实。

来源：咸宁日报记者：王恬 通讯员：沈琳洁　舒玉华

编辑：黄亚琦

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出品：咸宁日报网络传媒中心

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