医保诈骗无罪辩护｜变味的医保飞行检查

张春律师 专注于诈骗犯罪辩护

作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护；

备注：本文原创，未经许可不能转载

医保飞行检查，是国家医保局开展基金监管最核心的行政执法手段。通过现场调阅病历、财务凭证、医保结算数据，排查医疗机构存在的违规问题，作出追回基金、罚款、暂停定点协议等行政处理，这本身是守护医保基金的重要制度设计。

但在实务办案当中我们发现，部分飞行检查出现 “变味”：把行政层面的合规瑕疵直接上升为刑事骗保线索；把飞行检查出具的核查报告直接等同于刑事定案依据；仅凭医院存在违规，就直接推定院长、股东、实际控制人具有诈骗的主观故意。随之而来的问题值得思考：医保飞行检查查出问题，是否就等于构成医保诈骗罪？飞行检查形成的材料，能不能直接拿来给医院负责人定罪？

一、飞行检查，行政调查与刑事侦查有着本质边界

飞行检查本质属于行政执法调查程序，它的任务是核查医疗机构是否违反医保监管法规，作出行政处理。而刑事诈骗，需要由公安开展刑事侦查，严格按照刑事诉讼标准收集证据，二者在调查目的、取证标准、认定逻辑上完全不一样。

行政飞行检查更加侧重 “有没有违规行为”，只要发现病历书写不规范、收费串换、编码错误，就可以作出行政处置。而刑事诈骗的认定，必须同时满足主观上具有非法占有目的、客观实施欺骗手段、造成医保基金实际损失这整套要件。

举一个我们办理过的实务案例：某民营医院遭遇国家飞行检查，查出大量病历书写不规范、DRG 编码选择错误、部分项目串换收费，飞行检查报告直接认定涉案违规金额数百万元，线索随即移送公安，医院实际控制人被以诈骗罪立案。介入案件后我们发现，医院全部诊疗行为真实发生，没有虚构住院、没有伪造诊疗项目，编码错误来源于内部医务人员业务能力不足，并非刻意骗取医保基金。最后该案经审查起诉阶段辩护，检察机关认可本案更多属于行政违规，最终对实际控制人作出不起诉处理。

这个案例可以说明一个现实：飞行检查能够发现大量医保违规，但行政层面的 “违规”，不能直接等价于刑法上的 “骗保犯罪”。

二、飞行检查的核查报告，不等于当然的刑事犯罪证据

依据两高一部医保骗保刑事案件指导意见，医保行政部门在监督检查中收集的书证、物证、电子数据，只有收集程序合法，并且经法庭查证属实，才可以作为刑事定案根据。这里有一个极易被忽略的关键点：飞行检查形成的核查报告、违规金额认定结论，属于行政机关的专业判断意见，并不是天然的刑事鉴定意见。

实务中经常出现一种办案思路：直接把飞行检查报告里面核算出来的 “违规金额”，直接复制作为刑事案件的诈骗犯罪数额，不再重新核对每一笔医保拨付流水、区分真实诊疗与虚假服务。这种做法会带来明显问题。

第一，飞行检查的金额核算逻辑服务于行政处罚。行政上只要属于违反医保协议的支出，全部计入违规金额；但刑事诈骗只计算行为人通过欺骗手段实际骗取、造成基金损失的那一部分。编码错误、病历瑕疵、计费系统 bug 对应的支出，在行政上属于违规，但不一定属于刑法意义的诈骗数额。

第二，飞行检查没有刑事诉讼所要求的质证程序。医院院长、股东、实际控制人在飞行检查阶段，缺少刑事诉讼当中的举证、质证权利。医疗机构对核查报告有异议，很多时候只能申请行政复核，不能像刑事案件一样对证据逐项抗辩。如果跳过公安侦查的实质复核，直接拿这份报告定罪，等于用行政执法标准替代了刑事证据标准。

第三，不能仅凭飞行检查报告，直接推定负责人主观明知。飞行检查只能客观罗列医院存在哪些问题；至于院长、实际控制人、股东主观上有没有骗保故意，是否授意、默许相关行为，哪些问题属于科室私下违规、哪些属于顶层决策，这些事实，需要公安机关收集口供、聊天记录、会议纪要、财务流水等刑事证据单独予以证实，不能靠一份行政报告直接推定个人主观心态。

当然，并不是否定飞行检查材料的证据价值。对于医院确实存在挂床住院、伪造病历、虚构诊疗的案件，飞行检查固定下来的病历、结算数据，经过公安复核之后，可以成为非常关键的刑事证据。但是，材料可以用，不等于报告的全部结论、全部金额直接照搬到刑事判决当中。

三、飞行检查移送线索之后，院长、实际控制人应当警惕三类错误归罪逻辑

飞行检查一旦移送公安，医院的院长、股东、实际控制人往往首当其冲被列为嫌疑人。辩护过程中，我们需要识别三类容易出现的归罪误区。

飞行检查查出医院大额违规 → 医院负责人就构成诈骗罪。这种逻辑跳过诈骗罪核心构成要件。即便医院出现行政违规，还要区分：是整体组织策划骗保，还是内部管理漏洞、医务人员业务能力不足；有没有真实诊疗基础；有没有造成医保基金实际损失。不能 “医院有问题，老板就要坐牢”。

飞行检查认定存在伪造病历、收费违规 → 直接推定院长主观具有非法占有目的。医院出现病历瑕疵、收费问题，背后成因多种多样。有可能是管理层授意骗保，也有可能是科室人员私下操作，负责人完全不知情。主观明知是待证事实，不能仅凭飞行检查发现结果倒推老板必然知情。

飞行检查核算的全部违规金额，直接全部认定为诈骗犯罪数额。行政违规金额≠刑事诈骗数额。要把真实诊疗对应的医保报销、编码理解偏差造成的差额、个人账户刷卡部分、没有实际拨付的申报金额逐一剥离。全部照搬飞行检查的数字，会造成量刑虚高。

在另外一起参考案例当中，某医疗机构经飞行检查认定违规金额 420 余万元，移送刑事立案。后续公安委托的司法会计审计，重新逐笔核对病历与医保拨付记录，剔除编码误用、诊疗真实但文书不规范部分，最终能够被评价为诈骗的金额大幅压缩，案件量刑档次随之发生重大变化。这也提示我们，飞行检查的数据只能作为线索起点，不能直接作为刑事定案终点。

四、飞行检查不是免责，刑事认定仍然必须回归诈骗罪法定构成

厘清飞行检查的证据边界，并不是说只要经过飞行检查，医疗机构就可以免于刑事追责。对于医院实际控制人牵头组织挂床住院、虚构诊疗、伪造整套病历，主动设计模式套取医保基金；或者明知科室大规模骗保，持续放任、享受骗保带来的收益，飞行检查查实线索移送司法之后，完全可以、也应当追究诈骗罪刑事责任。

真正需要防范的，是 “以行代刑”“以查代侦”。尤其针对院长、股东、实际控制人这类主体，案件至少要查清这几个核心问题：

第一，相关违规行为，到底是顶层决策，还是个别科室私下行为；

第二，行为人主观上是不是以非法占有医保基金为目的；

第三，飞行检查认定的 “违规金额” 当中，哪些属于真实诊疗，哪些才是欺骗行为直接造成的基金损失；第四，股东、挂名院长是否实际参与经营，对违规事项是否知情、是否从中获益。

飞行检查是非常重要的监管工具，但它解决的是行政违法层面的问题。从行政违规到刑事诈骗，中间隔着主观故意、因果关系、基金实际损失这几道刑事法律门槛。把飞行检查的线索当成侦查起点，而不是定罪终点，既能够有力打击真正的医保骗保犯罪，也能够避免把管理瑕疵、业务不规范不当上升为刑事处罚，这既是保护医保基金安全，也是依法保护医疗机构经营者合法权益的应有之义。

以上与各位共勉！