88岁老人心梗：手术还是保守？出院1个月后，儿子问了医生一句话

行医多年，见惯了各种生死抉择，很多时候，并没有所谓对与错，只有取舍。

前些天，有位88岁高龄心梗患者好转出院，而救治过程却让人很是纠结。

这位老人在晚饭后突发胸前闷痛，以为是胃痛，结果持续7小时还没缓解，来急诊一查，是典型的急性心肌梗死。

本文为“心路星尘”原创

摄影：陈占彪

虽然是高龄心梗，但血压心率还稳定，据家属说，老人平日里身体还不错，能自己外出，还能下地种菜。

心路星尘：

对心梗患者来说，时间就是心肌，尽早开通堵塞的血管，是阻止病情恶化、保护心脏功能、降低猝死风险的最优方案，这也是我国心梗诊疗指南明确推荐的。因此医生便建议尽快急诊介入手术。

可88岁的年纪，让老人本能的抗拒手术，直言：“死就死了，没有关系。”多数家属也担心老人是否能承受手术的风险，只有小儿子倾向手术。

但此刻老人还在胸痛，心肌正在持续不可逆的坏死。

摄影：陈占彪

急性心梗介入手术的风险，其实主要来源于心梗疾病本身，因为心梗是死亡率极高的疾病。

犹豫了许久，除了小儿子想要手术，其他子女都觉得老人身体承受不了，最后拒绝急诊手术，而88岁高龄溶栓的出血风险远高于介入手术，最终家属选择了他们认为最安全的保守治疗。我们多次沟通无效，只能签字收入CCU重症监护室治疗。

胸痛救治点→胸痛中心

住院第二天，老人开始气喘，肺部出现啰音，心衰指标NT-proBNP持续升高大于2万，血压下降，频发室性早搏，这是典型的急性心衰，非常危险。

再次下病危通知的时候，几个家属满脸困惑。

家属问：为什么来的时候还不会喘，怎么越治越严重？好好的老人，怎么突然就说不行了？

这是临床上很常见、也让人很无奈的误解。

从医学的角度来说，这个变化其实是可以预判的。由于没有手术或溶栓开通堵塞的血管，心肌会持续大片坏死，心功能恶化，到最后常常出现心衰、心脏破裂或猝死。

以前心梗单纯用保守治疗，往往很难控制病情恶化，住院死亡率大于30%，但由于急诊介入手术的普及，现在我们医院胸痛中心的住院死亡率已经<3%。

很多人误以为保守治疗就等于更安全，事实上，对不少急性心梗病人来说，不开通血管，风险更高。有时候想要争取更好更安全的结局，冒险还是值得的，否则很可能连机会都没了。

这几位家属还是比较通情达理的，经过反复解释后，他们也明白了气喘是心衰了，是严重心梗进展造成的。

但在临床上，还是经常有家属无法理解，他们觉得到了医院又没有治好，医生多少都是有过错的。

而实际上心梗有自身进展规律，已经坏死的心肌无法再生，医生只能尽力挽救，不能改变疾病本身带来的损伤，这也正是目前医学的局限性。

经过近两周的全力抢救治疗，老人终于好转出院了。

过了1个月，门诊随访的时候，他小儿子告诉我，老人以前还可以下地干活，提半桶水上3楼都没问题。现在在房间里稍微走动就气喘，多说两句话就很疲劳，老人情绪很差，常常坐在床上发呆。

开完药临走的时候，他犹豫着问了我一句：纪主任，如果当初我坚持急诊手术，生活质量会不会好一些？

理论上说，心梗后血管如果能够早期开通，减少心肌坏死，后续的生活质量大概率会比现在好。

摄影：陈占彪

这也是我们反复科普的：

1、出现持续高危胸痛，请第一时间拨打120，送往就近“胸痛中心”。

2、确诊心梗，尽量抓住黄金120分钟，评估后尽快介入或者溶栓开通血管。

抢救面前，年龄从来不是绝对的禁忌，我们科室也做过99岁的心梗急诊手术，术后恢复得很不错。

只是，如果回到现实里，高龄重症的选择，并没有标准答案。

像心内科会诊，也经常会碰到类似的难题：比如老人摔倒股骨颈骨折，很多人把它称作老年人的“最后一摔”。

高龄老人心肺基础差，手术风险不低，但手术可以快速缓解疼痛、尽早下床；如果选择保守卧床，很容易出现肺部感染、血栓等并发症，长期疼痛煎熬，远期死亡风险可能更高。

耄耋之年患病，做决定的时候，大家考虑的经常不只是能不能活下去，而是如何有生活质量的活着。

每个家庭处境不一样，顾虑背后，很多是对亲人的心疼，和对未知风险的恐惧，我们不应以道德去绑架他人，特别是家家都有本难念的经。
只是有一个问题，始终绕不开：我们追求生命，是单纯延长存活时间，还是追求有质量、有尊严地活着？这份选择对应的风险，我们是否愿意承担？

这个问题，我们总要亲自面对，也许是长辈，也许是自己……

心路星尘：今日头条签约作者，青云计划月度优质账号，心内科主任医师，漳州市医学会科普分会副主委，福建卫生报健康大使。

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