心绞痛：出现胸痛时，哪些信号不能忽视？

心绞痛本质上是冠状动脉供血不足导致心肌暂时缺血缺氧的一种临床综合征，典型表现是发作性胸骨后压榨样疼痛，可放射至左肩、左臂内侧等。但临床中也有不少不典型表现，如胸闷、心悸、腹痛、牙痛甚至头痛。本文从诱因、机制、症状识别、分型、鉴别诊断到家庭急救和硝酸甘油使用，梳理心绞痛处理的关键环节。

常见诱因：哪些情况容易诱发心绞痛

以下因素可增加心肌耗氧量或减少冠脉供血，从而诱发心绞痛：

• 剧烈运动、快速爬楼、重体力劳动

• 情绪激动、紧张焦虑

• 寒冷刺激 使去甲肾上腺素分泌增加，心跳加快、血压升高

• 饱餐或饮酒后

• 吸烟

• 心律失常

• 贫血等导致血液携氧能力下降的疾病

• 用力排便等突然增加心脏负荷的情况

心肌耗氧量主要取决于心肌收缩力、心肌张力和心率，临床上常用“心率×收缩压”粗略估计。正常情况下冠状动脉有强大的储备能力，剧烈活动时血流量可增加至休息时的6～7倍，缺氧时也能增加4～5倍。但当冠脉存在固定狭窄时，静息状态下尚可代偿，一旦心脏负荷突然增加（如劳力、激动、左心衰）或冠脉发生痉挛、血小板聚集、一过性血栓形成，导致血流量减少，供需失衡就会引发心绞痛。严重贫血时，即使供血量未减少，携氧不足同样可导致心绞痛。缺血缺氧时，心肌糖酵解增强，ATP减少，乳酸堆积，细胞内钙离子浓度降低，心肌收缩和舒张功能受损；同时细胞膜钠钾泵功能受影响，产生损伤电流，体表心电图表现为ST段偏移。这些改变多为暂时性和可逆性，血流恢复后可以减轻或消失。

心绞痛的本质是心肌氧供需矛盾，不是所有胸痛都源于冠脉固定狭窄，痉挛、贫血、严重心动过速等同样能打破平衡。

典型心绞痛的疼痛部位多在胸骨后，也可出现在咽喉部、左前胸，甚至下颌或剑突下。疼痛常向左肩、左臂内侧、无名指、小指、颈部、下颌及咽部放射。同一患者每次发作部位相对固定。

疼痛性质多为压迫感、沉重感、紧缩感、憋闷感、压榨感或窒息感，而不是针扎样或刀割样疼痛。劳力性心绞痛最常见，疼痛发生在体力活动进行中，而非活动结束后；情绪激动、饱餐、寒冷时更易发作。也有静息或睡眠中发作的情况，往往提示冠脉痉挛或严重狭窄，甚至不稳定斑块破裂后血栓形成，需高度警惕近期心肌梗死风险。

典型心绞痛持续时间多为3～5分钟，很少超过15分钟；如果胸痛持续30分钟以上，要想到急性心肌梗死可能。缓解方式上，停止活动、原地站立数分钟可缓解；舌下含服硝酸甘油后，90%以上的心绞痛可在1～3分钟内缓解。若休息和含服硝酸酯类药物不能缓解，应尽快就医排除急性心梗。

心绞痛发作时，患者应该采取站立位或坐位而不是卧位，这样可以减少回心血量，减轻心脏负荷，也就减少了心肌耗氧量。

根据世界卫生组织（WHO）分类，心绞痛可分为劳力性心绞痛、自发性心绞痛和混合性心绞痛三大类。

一、劳力性心绞痛

劳力性心绞痛由运动或其他心肌需氧量增加的情况诱发。

01 稳定型劳力性心绞痛

• 发作有明确诱因（运动、情绪波动等）

• 通常在劳力过程中出现，停止活动后缓解

• 含服硝酸甘油后可迅速缓解

• 症状稳定持续超过1～3个月

• 风险相对较低，病情较稳定

02 初发型劳力性心绞痛

• 多为首次出现心绞痛，病程不足1个月

• 可在重体力活动、轻体力活动甚至休息时发作

• 发作阈值波动较大，病情不稳定

• 发病初期心肌梗死风险较高，尤其前1～2周

03 恶化型劳力性心绞痛

• 原本能够耐受的活动量也可诱发胸痛

• 发作次数增多、持续时间延长

• 需要更多硝酸甘油才能缓解

• 约90%患者经积极治疗可逐步稳定，但仍有8%～10%在不稳定期发生急性心梗

二、自发性心绞痛

自发性心绞痛与劳力性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易被硝酸甘油缓解。其中包括：

• 卧位型心绞痛

• 平卧时发生，需立即坐起或站立。多见于多支严重冠脉狭窄患者，平卧时回心血量增加导致心肌耗氧增加。发作前常有心率血压乘积逐渐增加，ST段显著压低，胸痛较一般劳力型剧烈且持续时间长。

• 变异型心绞痛

• 多发生于休息时，尤以后半夜和清晨多见，具有规律性和周期性。发作时心电图ST段暂时性抬高，伴对应导联ST段压低，缓解后迅速恢复。T波增高常见且敏感。可并发各种心律失常，前壁缺血多见室性心律失常，下壁缺血多见缓慢性心律失常。含服硝酸甘油或硝苯地平可迅速缓解。

• 中间综合征

• 心绞痛发作历时较长，达30分钟到1小时以上，常在休息或睡眠中发生，但无心肌坏死证据，性质介于心绞痛与心肌梗死之间，常是心梗前奏。

• 梗死后心绞痛

• 急性心梗发生后1个月内出现的心绞痛，提示除已梗死心肌外，尚有部分存活心肌严重缺血，易发生梗死扩展或近期再梗。

三、混合性心绞痛

同时具有劳力性和自发性心绞痛的特点，可在活动时或静息状态下发作。

为了方便对照，可将主要类型特点简化如下：

类型

诱因/发作特点

心电图特征

风险提示

稳定型劳力性心绞痛

劳力当时发作，休息/硝酸甘油缓解，稳定＞1~3个月

发作时ST段压低

相对稳定

初发型劳力性心绞痛

轻劳力或休息可发作，阈值波动大

多变

头1个月心梗率8%~14%

恶化型劳力性心绞痛

原耐受劳力下突然发作，频率增加

ST段显著压低

约8%~10%近期心梗

变异型心绞痛

休息时发作，周期性，后半夜/清晨多见

ST段抬高，T波高尖

可并发心律失常

卧位型心绞痛

平卧诱发，坐起缓解

ST段压低

多支严重病变

中间综合征

休息/睡眠中，持续30min~1h以上

无心肌坏死证据

心梗前奏

梗死后心绞痛

心梗后1个月内

缺血表现

易再梗或梗死扩展

哪些疾病容易误认为心绞痛？

临床上有些疾病胸痛表现与心绞痛相似，需要鉴别。

急性心肌梗死；主动脉夹层；胃食管反流或食管痉挛；胆绞痛；肺部疾病及肺栓塞；肋间神经痛、胸壁肌肉疼痛。

持续性剧烈胸痛、撕裂样胸痛或伴大汗、呼吸困难、意识障碍时，应立即就医。

辅助检查：从无创到有创，如何选择

静息心电图约半数患者正常，发作时心电图绝大多数出现阳性改变，如ST段水平或下斜型压低、T波倒置等。

动态心电图可连续记录24～48小时心电信号，比较症状与心电活动的关系。心电图负荷试验通过增加心肌耗氧，可提示冠脉血流储备受限。

超声心动图若发现局限性室壁运动异常，提示冠心病；缺血性心肌病患者可表现为全心增大和心功能不全。

冠脉CTA能判断管腔狭窄程度和管壁钙化情况，阴性预测价值高达99%，优点是简单、快速、无创，但受心率、钙化等因素影响。

冠脉造影是有创检查，利用导管注入造影剂对冠脉解剖形态进行放射影像学检查，是目前诊断冠心病较准确的金标准。

其他辅助检查包括胸部X线、核素心肌灌注显像以及血常规、空腹血糖、血脂、生化、肌钙蛋白等实验室检查。

家庭急救：第一时间做什么

一旦出现心绞痛症状，患者应立即停止一切活动，就地休息，以减少氧消耗。立即舌下含服1片硝酸甘油；若5分钟后症状仍不缓解，可再次含服1片，同时拨打120急救电话。若手头没有硝酸甘油，也可含服硝酸异山梨酯（消心痛）或速效救心丸等，但要注意血压变化，不可反复多次服用以防血压过低。

出现呼吸困难时，可让患者坐起或背后垫高，斜靠在床上；备有氧气设备的可以吸氧。若出现晕厥，应将患者面部向上平卧，抬高下肢15秒以增加回心血量，松开衣领，解开过紧衣服；若意识未立即恢复，应使头尽量后仰，防止舌根后坠堵塞呼吸道。对猝死者应立即就地行心肺复苏，包括人工呼吸和心脏按压。

硝酸甘油的正确用法

硝酸甘油是心绞痛急救的核心药物。使用时应舌下含服或喷于舌下，不要吞服或吸入；最好采取坐位或半卧位，以免因血压下降引起头晕或跌倒。

胸痛发作时舌下含服1片，一般1～2分钟起效，3～5分钟疼痛缓解；如果1次用药后胸痛不缓解，可在5分钟后再次含服，连续服用3片仍不缓解，应立即拨打120就医。

药片应存放在原装棕色玻璃瓶内，置于凉爽干燥处，不能冷冻；每次打开后应密闭，不可用棉花堵瓶口，因为硝酸甘油易挥发且会被棉花吸附。判断药物是否失效，可留意含服时有无辣涩感、头胀、面红等表现；若这些感觉消失，说明药物已失效。容器一旦打开，药品通常只能保存3～6个月。

长期使用硝酸甘油可能产生耐药性，通常可通过合理安排给药时间、保留一定无药间隔来减少耐药风险，具体方案应遵医嘱执行。

硝酸甘油连续含服3片后胸痛仍不缓解，提示可能不是单纯心绞痛，要高度警惕急性心肌梗死，必须尽快就医。

心绞痛的处理首先要准确识别：典型胸痛为胸骨后压榨样，持续3～5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。但临床上有不典型表现和多种易混淆疾病，需要结合心电图、冠脉CTA或造影等检查明确。家庭急救的核心是立即停止活动、舌下含服硝酸甘油，并正确判断何时呼叫急救。硝酸甘油的使用细节和耐药预防同样重要。掌握这些要点，有助于在发作时采取正确措施，避免延误。