从“必做”到“可商榷”，刘朝兴教授拆解小细胞肺癌脑预防照射的前世今生丨直播回顾

整理者：Leizi

审核人：刘朝兴教授、瓶子

快速阅读指引：

• 为什么偏偏是小细胞肺癌绕不开“脑预防照射”？
• 脑预防照射是怎么被提出来的？从1973年到纳入标准治疗
• 影像时代（CT→核磁）如何改写了它的必要性：脑转移检出率从10%升到24%
• 最现实的代价：记忆力下降、反应变慢，多久才会出现？
• 海马保护能不能减轻认知损伤？
• 不做脑预防照射，能用“主动核磁监测”替代吗？
• 免疫治疗时代生存改善，脑预防照射还做不做？2026 WCLC初步结果说了什么？
• 指南怎么分层：谁更适合做、谁更适合监测？
• 术后局限期怎么随访？免疫维持做多久？寡进展局部放疗？脑梗患者能否全脑？预防照射后短期脑转？

小细胞肺癌患者群里，“脑预防照射”是被提及频率最高的词之一。局限期患者要不要做？广泛期做了值不值？做完了又怕记忆力下降——这些纠结几乎每个患者都绕不开。9月14日晚，与癌共舞论坛邀请石家庄市人民医院刘朝兴教授做客直播间，从脑预防照射的“前世”讲到“今生”，把它的由来、争议、影像时代的冲击、不良反应与替代路径一一拆解。

专家科普答疑

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为什么小细胞肺癌绕不开脑预防照射

脑预防照射（PCI）对小细胞肺癌而言是绕不开的话题。同样是肺癌，胃癌、肝癌、乳腺癌等很少提及脑预防照射，唯独小细胞肺癌特殊——其脑转移发生率远高于多数实体瘤。

从数据看，脑转移的发生率非常高：局限期小细胞肺癌的脑转移发生率约为28%，广泛期甚至能到约50%，也就是一半的广泛期患者在病程中会伴随脑转移。从生存曲线也能看出差距——随访到60个月时，有脑转移与无脑转移患者的生存率存在明显差异。正是这种“高脑转、早脑转”的特点，才让脑预防照射成为小细胞肺癌长期以来的标准讨论项。

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脑预防照射的由来：从1973年到标准治疗

脑预防照射并非一开始就存在。早在1973年，一位名为Hanson的研究者就提出：儿童急淋白血病脑转移率高，可考虑做脑预防照射。这个思路后来被借鉴到小细胞肺癌上。

背后的理论基础是“血脑屏障”——这一理论在上世纪40年代就已提出。由于血脑屏障的存在，很多药物难以进入脑组织，一旦肿瘤细胞跑到颅内，全身治疗往往鞭长莫及，于是用放射线提前“清扫”颅内成为当时的逻辑。

到上世纪90年代，脑预防照射正式被纳入小细胞肺癌的标准治疗：局限期小细胞肺癌做完化疗后，通常会建议做脑预防照射。这一做法沿用了许多年。

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争议核心：脑预防照射到底能不能带来生存获益

纳入标准治疗，不代表没有争议。争议的核心始终在于：脑预防照射究竟能不能给小细胞肺癌患者带来实实在在的生存获益？

支持的一方有临床研究支撑。2007年发表在新英格兰医学杂志上的研究显示，做了脑预防照射同样能降低脑转移的发生率，两组曲线分离较为明显。后续的荟萃分析将不同时期的研究（包括2007年的研究与2017年日本的研究）合并分析，总体上倾向于“有获益”。

但反对的声音同样存在。随着影像检查（CT、核磁）在初始分期和随访中普及，有观点认为，过去认为“没做预防照射就会脑转”的判断，可能混杂了大量原本就已经存在的、只是没被查出来的脑转移。有统计显示，在那个年代只有约27%的患者用了脑CT或核磁去筛查中枢神经转移，比例非常低。临床上确有不少无症状、但已属多发脑转移的病例，不通过脑增强核磁很难确定是否存在转移。换句话说，影像越发达，“假阴性”越少，脑预防照射的必要性就越受到质疑。

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影像时代（CT→核磁）如何改写了必要性

这一点值得着重强调。在CT时代，脑转移的检出率大约只有10%；进入核磁时代后，检出率提高到了约24%。这意味着，有相当一部分病人在过去会被“漏诊”，其中不少还是在免疫时代才被发现脑转的。

检出率的跃升带来两个后果：一是过去很多被归为“脑预防照射预防成功”的病例，可能本来就有微小转移、只是当时没查出来；二是既然能靠核磁更早发现，那么“先不照射、靠监测早发现早处理”就有了可行性。影像技术的进步，从根本上动摇了脑预防照射“必做”的底层逻辑。

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最现实的代价：神经认知损伤与海马保护

脑预防照射最让患者担心的，是它对神经系统的长期影响。不少患者在完成脑预防照射后的随访中，会感到记忆力、反应能力、计算能力等多方面较前下降。

针对这一代价，学界提出了“海马保护”——尽量降低或避开海马区的放疗剂量，因为海马主管情绪、认知等功能。2018年发表于国内放疗领域权威期刊的研究显示，做了海马保护，对患者的神经认知确实有保护作用。

但海马保护对放疗的要求很高：一是对放疗医师要求高，二是对物理师制定计划要求高，三是对定位要求高。它并非轻易即可开展的技术，需要成熟团队支撑。

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替代路径：主动核磁监测

既然脑预防照射有代价，能不能不做、改用别的方式？“主动的核磁监测”是其中一条替代路径。

所谓主动监测，是对脑核磁的随访频率有较高要求，通过规律、主动的增强核磁检查，争取在脑转移出现的早期即发现并局部处理，而不提前对全脑照射。在直肠癌术前新辅助放化疗等领域也有类似思路——约20%至30%的病人肿瘤明显退缩，提示“监测＋适时干预”在多个瘤种中均具可行性。

不过主动监测对执行条件要求很高，核心在于核磁检查的频度与规范性；若无法做到规律监测，便失去了替代的意义。具体而言，整个随访期内通常要求至少每三个月做一次脑增强核磁，达不到这一频度，则难以达到主动监测的预期目的。

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免疫治疗时代：生存改善后，脑预防照射何去何从

免疫治疗时代的到来，是小细胞肺癌生存改善的关键变量。一组数据很直观：1973年报道的5年生存率只有约1.5%，到2000年约4.6%，再到2019年CASINO研究的3年生存率达到15.3%，而现在临床报道的中位生存时间已经接近两年，小细胞肺癌的生存持续在延长、在改善。

推动这一改善的，是多个化疗联合免疫的临床研究——包括阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、帕博利珠单抗，以及国产的阿得贝利单抗、斯鲁利单抗等。生存改善、患者生存期延长，发生脑转移的时间窗口也相应延长，这反而让“要不要做脑预防照射”变得更复杂。

与此同时，2026年世界肺癌大会（WCLC）上公布的SWOG S1827研究初步结果显示：做脑预防照射与不做脑预防照射，患者的生存结果是相近的。这项研究本身设计上就分为“预防照射”与“脑核磁主动监测”两组。

一个很直观的旁证是：在那些奠定免疫治疗地位的关键临床研究中，接受脑预防照射的患者比例已经非常低——多数研究里只有约10%，阿得贝利单抗的研究里甚至只有1%到2%的患者做了预防照射，却同样取得了较好的生存结果。此外，局限期小细胞肺癌放化疗后用免疫维持的“亚得里亚海研究”仍允许做脑预防照射、且占比偏高；而专门回答“做不做预防照射”的两项前瞻性研究——欧洲的EORTC 1901与今年的SWOG S1827——设计完全相同（一组预防照射、一组脑核磁主动监测），SWOG S1827的初步结果已经释放出“做不做生存相近”的信号。上述结果公布后，已有部分医生不再推荐脑预防照射；但由于指南尚未改写，多数医生出于谨慎仍会选择遵循指南。等到指南更新，未来小细胞肺癌的脑预防照射“或将成为历史”。

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指南分层：谁更适合做、谁更适合监测

面对争议，指南已在做分层。加拿大的小细胞肺癌共识、2025年的NCCN指南都已开始分层，把核磁主动监测纳入推荐，并明确了哪些病人更适合做主动监测、不做脑预防照射。中国的CSCO指南在局限期和广泛期里也明确提到了脑预防照射的问题，对特别早期（如一期）的病人有不同考量。

总体方向是：把“所有人都做”变成“按风险分层”——对核磁条件好、能规律监测、且更在意认知长期影响的患者，主动监测是越来越被认可的选项；而对不具备规律监测条件、或医生判断风险更高的患者，脑预防照射仍有其价值。

在线答疑解惑

问：患者确诊局限期小细胞肺癌，已经做了手术，脑预防照射刚刚结束。这种情况下一步还需要加免疫治疗吗？如果需要，用哪种免疫药更合适？

刘朝兴教授：关于要不要加免疫：通常参照局限期小细胞肺癌放化疗后加免疫维持的做法，这位患者做了脑预防照射、身体条件允许时，加免疫是更稳妥的选择；若对免疫存在禁忌或用药后不能耐受，也可以不加。至于手术，现在对于一期、二期，特别是一期的小细胞肺癌，越来越多病人会选择手术，这与过去“不提倡手术”的观念已有变化。术后通常建议每三个月随访观察，两年内尤其重要；随访时建议做脑的增强核磁，而不是只靠普通检查。

问：局限期患者如果用了免疫，又处在维持阶段，免疫维持治疗应该用多久？

刘朝兴教授：目前没有特别一致的意见。临床上多参照约两年的时长，相对稳妥；国产免疫方案也在探索一年甚至半年这样的更短疗程是否可行，但都还处于探索阶段。具体时长要结合经济承受能力、不良反应等情况，与主管医生按所用方案来定。

问：广泛期小细胞肺癌，脑转移为单发，用阿替利珠单抗联合贝伐单抗治疗两年左右后，脑部病灶增大，做了三次射波刀，复查时病灶已缩小到1.2厘米左右。这种情况全身治疗方案需要更换吗？后续治疗该怎么安排？

刘朝兴教授：这种情况属于颅内寡进展——全身情况比较稳定，只有颅内出现了进展。做了局部的立体定向放疗之后，通常不必急于更换全身方案，做局部处理即可。

问：患者六十多岁，确诊广泛期小细胞肺癌，肝和脑都有多发转移，一线做了化免治疗（免疫用的是替雷利珠单抗），之后又做了一程姑息性脑放疗；复查时身体出现进展，进入了戈沙妥珠单抗这类ADC药物的临床试验，用了两个周期，血检提示可能有效。听说ADC类药物入脑效果不好，如果脑部再出现进展，还能用哪种放疗？前面已经做过脑部放疗，全身治疗方案里安罗替尼可以用吗？还有其他后线选择吗？

刘朝兴教授：脑部再出现进展，要先判断是寡转移还是广泛转移。寡转移的定义不同专家、不同单位看法不完全一致，通常认为是3至5个病灶，也有报道十来个病灶仍可以做立体定向放疗。如果是局限的寡转移，做立体定向放疗是可行的；如果是广泛的脑转移，由于此前已经做过脑部放疗，再次照射意味着剂量叠加，出现不良反应的风险会明显升高，必须非常慎重。

安罗替尼是抗血管生成的小分子多靶点药，在小细胞肺癌三线、两线化疗失败后已纳入医保报销，是可选手段之一。临床上也有提前到二线或更早使用的情况，尤其对有脑转移的患者；但这属于超说明书用药，需要自费，仍应慎重。

问：做过增强核磁、也做过PET-CT，当时显示脑部很干净，做了脑预防照射，可不到三个月就出现了脑转移。这种情况在患者群里经常被问到：肿瘤到底是脑预防照射之前就有的，还是因为照射剂量低、之后新长出来的？

刘朝兴教授：临床上确有此类情况。脑预防照射的剂量本身较低（通常为每次2.5戈瑞、共10次），与肺部根治性放疗需要约60戈瑞相比差距很大，这也是其到底能起多大作用一直受到质疑的原因。一种可能是：预防照射之前就已经存在微小转移，只是当时没被检查出来——即便已有脑增强核磁和PET-CT，一部分很早期的脑转移或脑膜转移仍然难以诊断。因此究竟是照射之前就存在、还是之后新出现的，很难判定。此时由于不久前刚完成脑部放疗，通常难以再次放疗，多改为药物等其他治疗手段，尽量延长控制时间；间隔足够长时，也仍可再评估放疗的可能。

问：广泛期患者，治疗已经进行到三线，同时有脑梗病史。这种情况下出现了脑转移，还能做全脑放疗吗？

刘朝兴教授：如果本身有脑血管病、脑梗，或已有脑功能受损、认知功能下降，一般就不推荐再做脑预防照射。但这是就“预防”而言；现在已经出现脑转移、需要治疗脑转移时，脑梗就不再是主要的影响因素——相比于脑功能受损，控制肿瘤、延长生命更为紧要。处理上可以选择海马保护的全脑放疗，有条件的也可以做立体定向放疗，具体要看病灶情况。

问：做全脑放疗或脑预防照射时，不少患者因为担心记忆力下降、反应变慢这类认知损伤，甚至因此拒绝全脑放疗。这类认知损伤一般在放疗结束后多久出现？

刘朝兴教授：神经系统对放射线相对不那么敏感，所以放射性损伤出现的时间通常比较长，一般在半年、一年甚至两三年之后才逐渐表现出来，并不是放疗后两三个月内就很快发生。患者不必在短期内过度焦虑，但仍应在随访中留意认知变化。

结束语

在直播的最后，刘朝兴教授总结道，今天讲的主要是脑预防照射中的一小部分，因为现在肿瘤治疗都是综合治疗，涉及方方面面。如果大家在哪些方面还有需求或疑问，可以跟论坛反馈，后续也可以再组织这样的科普，把问题进一步讲清讲透，再次谢谢各位患者和家属的陪伴。

刘朝兴 教授

石家庄市人民医院 肿瘤中心 放疗科

主任医师

河北医科大学硕士研究生导师 河北省“三三三”人才

石家庄市“十百千”人才 市管拔尖人才 九三学社社员

北京大学肿瘤学博士

美国内布拉斯加州立大学癌症中心访问学者

肿瘤放射治疗住院医师规范化培训基地主任

中国研究型医院学会放射肿瘤专业委员会 常委

医学参考报放射肿瘤治疗学青年编委会副主任编委

中国老年保健医学研究会肿瘤防治分会副主任委员

河北省老年医学会放射肿瘤分会主任委员

河北省医学会放射肿瘤学分会委员

河北省临床肿瘤学会放射肿瘤专家委员会委员

河北省临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会常委

河北省医学会肿瘤学分会委员

河北省抗癌协会放射肿瘤专业委员会委员

河北省中西医结合学会肿瘤内科专业委员会常委等

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