赵世华教授：心脏磁共振如何破局非阻塞性冠状动脉缺血诊疗困境

在心血管临床实践中，非阻塞性冠状动脉缺血（INOCA）的诊疗始终是一大挑战：患者有典型心肌缺血症状或客观证据，但冠状动脉造影（CAG）或冠脉CTA却未见心外膜下动脉显著狭窄。在近期召开的长城心脏病学会议上，中国医学科学院阜外医院赵世华教授基于丰富的临床影像学证据，系统分享了《CMR在INOCA诊断与预后评估中价值》的主题报告。本文特将其核心学术观点与前沿数据整理如下，以供临床同道参考。

专家简介

赵世华教授

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中国医学科学院阜外医院博士生导师、一级主任医师，北京协和医学院长聘教授、教学名师，国家科技部重点研发计划首席科学家，中国科学院院士增选有效候选人（2023和2025），现任中华医学会心血管病学分会常委兼秘书长。

深耕心血管影像与介入诊疗四十载，将心血管磁共振从单一影像检查技术，系统构建成一门临床诊断亚学科，在国际上提出“病理影像化”创新理念，引领心血管影像从常规“诊断”迈向精准诊疗与风险预警的跨越式升级。

主编《心血管病磁共振诊断学》专著，以第一和通讯作者在Nature Medicine（IF50.8）、Circulation（2篇，IF38.6）、European Heart Journal（2篇，IF35.6）、Radiology（2篇，IF15.2）、Science Bulletin（IF21.1)、JACC Imaging（7篇，IF15.3）等发表重要论文。国家科技部重点研发计划首席科学家，牵头国家重点研发计划项目；主持国家自然科学基金重点项目4项（含1项重点国合项目）。以第一完成人获国家科技进步奖二等奖1项、教育部科学技术进步奖一等奖（2项）、华夏医学科技奖一等奖和北京医学科技奖特等奖。

机制解析：INOCA背后的“冰山”与CMD

INOCA的核心病理机制往往指向冠状动脉微血管功能障碍（CMD）。

从解剖与功能学角度来看，冠状动脉微循环网络（包括前小动脉100~500 μm、小动脉10~100 μm及毛细血管<10 μm）虽然难以在常规造影中显影，但其小动脉贡献了高达60%的冠脉总阻力，是调节心肌血流灌注的核心环节。

临床可引入经典的“冰山模型”来理解这一机制：常规造影可见的“阻塞性动脉粥样硬化”仅是冰山一角；水面之下，隐藏着庞大的微血管功能障碍、冠脉痉挛及斑块侵蚀等病理改变，这正是INOCA及MINOCA的核心病因。此外，CMD的临床谱系极广，除缺血性心脏病外，还广泛存在于心肌病、射血分数保留的心衰（HFpEF）、Takotsubo综合征以及2型糖尿病等代谢与炎症相关疾病中。

评估策略：功能学评估与CMR的技术优势

针对疑似INOCA患者，临床评估需遵循解剖学与功能学并重的原则。根据2014 ESC/EACTS指南，非侵入性功能学检查在疑似稳定型CAD患者的诊断中占据重要地位。

在众多功能学影像模态中，负荷灌注心脏磁共振（CMR）展现出显著的技术优势：无辐射暴露、极高的空间分辨率以及卓越的软组织对比度。这使得CMR不仅能清晰识别早期的心内膜下心肌缺血，还能同步完成心肌结构、室壁运动及纤维化的“一站式”评估。

典型临床案例印证了其准确性：一例55岁男性患者，负荷CMR清晰捕捉到右冠状动脉（RCA）供血区域的灌注缺损（缺血表现），该影像学结果与后续冠脉造影结果完美吻合。

循证医学证据：负荷灌注CMR精准诊断CMD

多项重磅研究为负荷灌注CMR在CMD诊断中的效能提供了坚实的循证支持。

WISE研究（女性缺血综合征评估）：数据显示，在无阻塞性CAD的心绞痛女性群体中，负荷灌注CMR测量的心肌灌注储备指数（MPRI）显著降低。其诊断CMD的敏感性与特异性分别达73%~74%，ROC曲线下面积（AUC）为0.7785。

确立诊断阈值：基于高分辨率3T CMR技术定量计算的心肌血流量（MBF）及心肌灌注储备（MPR），研究证实MPR<2.2可作为诊断CMD的可靠界值。这为临床尽早启动ACEI/ARB、他汀或抗心绞痛药物提供了明确的影像学依据。

精细化评估提升效能：ROC曲线分析显示，单独评估心内膜下MPR（MPR_ENDO，AUC 0.90）的诊断效能，显著优于整体MPR评估（AUC 0.88），强调了心内膜下微循环灌注评估的核心价值。

预后管理：CMR作为心血管事件的预测标志物

明确诊断是基础，精准的预后预测则是制定长期管理策略的关键。CMR相关参数在多类疾病中展现了出色的风险预警能力。

预测MACE事件：发表于JACC Cardiovascular Imaging的研究表明，负荷灌注CMR得出的MPRI是预测主要不良心血管事件（MACE，包括全因死亡、ACS、心外膜CAD进展、心衰住院及非致死性卒中）的独立影像学标志物。

HFpEF与代谢疾病：在HFpEF患者中，微血管功能障碍与心肌纤维化常形成恶性循环，心肌灌注减低者其无事件生存率显著下降（Log-Rank P=0.020）。在2型糖尿病患者中，MPR显著降低（健康人群约2.3 vs T2DM患者约1.4），此类患者一旦存在诱发缺血，其心源性死亡及MACE发生率将大幅攀升（P<0.0001）。

高危心肌病预警：临床中一例25岁女性肥厚型心肌病（HCM）患者，有剧烈运动后胸痛症状，且家族中有三人猝死史。全定量血流灌注分析精准捕捉到了其在负荷状态下9~12点范围的心肌灌注缺损（静息时恢复）。该结果表明，伴有严重微循环障碍的HCM患者，其心肌肥厚、纤维化进程及猝死风险往往更为严峻。

总结与展望：迈向全定量“一站式”评估新时代

综上所述，CMR在INOCA的临床评估中具有不可替代的价值。“冠脉造影或CTA排除心外膜狭窄+CMR测定静息与负荷状态下的心肌血流灌注”，是实现INOCA精准诊断的有效路径。

随着影像后处理技术的进步，高精度全定量血流灌注分析（如CVI软件）已能将心肌血流量精确计算至ml/min级别，直观呈现心肌缺血的“全景图”。未来，“MR冠脉成像+心肌灌注”的全面评估模式，有望进一步推动冠脉微血管障碍的精准化诊疗，为改善患者预后提供关键依据。

审稿丨中国医学科学院阜外医院 赵世华教授