腹泻、白内障、跟腱增粗……谁会想到这些竟和中风有关！

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一个让医生困惑的病例

撰文：医学界报道组

23岁的小李（化名）是一名年轻的吸烟者。三年前，他突然出现头晕、左侧上肢麻木无力，到医院一查，被诊断为脑梗死，也就是我们常说的中风。

这么年轻就中风，医生自然要追查原因。经过一系列检查：颈部血管超声发现左侧颈动脉有一块小斑块；经食管超声心动图发现心脏上有一个约1.1毫米的小孔——卵圆孔未闭（PFO）。除此之外，血液、免疫、心电监测等各项检查均未见异常。

所谓卵圆孔未闭，是指胎儿期心脏房间隔上的一个生理性通道，本应在出生后自行闭合，但有约四分之一的人终生没有闭合。近年来的研究证实，部分找不到原因的脑卒中（隐源性卒中，CS）正是由于静脉系统的血栓通过这个漏洞进入动脉系统、堵塞脑血管所致，称为反常栓塞。

医生给小李做了RoPE评分——这是首个用于量化卵圆孔与卒中因果关系的工具，基于3023例隐源性卒中患者的数据建立，总分9~10分意味着中风与卵圆孔相关的可能性高达约90%。小李得了9分，高度提示卵圆孔相关卒中。于是在第一次中风一个月后，医生为他成功实施了卵圆孔封堵术，用一枚小小的封堵器把这个心脏漏洞堵上了。

按照常规认知，堵上漏洞、规范抗血小板治疗，复发风险会明显降低。然而三年后，戏剧性的一幕出现了。

转折：封堵术后的第二次中风

三年后，小李再次入院，这次是急性发作的左手活动不便。头颅磁共振（MRI）显示右侧额、顶、颞叶及岛叶出现了新的梗死灶；CT血管成像（CTA）发现右侧大脑中动脉M1段闭塞了。

封堵器位置良好，心脏没问题；静脉系统没有血栓来源；常规的血液相关检查、高凝状态、免疫指标全部正常。一个漏洞已经堵住的患者，为什么血管又堵了？

关键时刻，一项更精细的检查登场了——高分辨率磁共振血管壁成像（HRMR-VWI）。它如同给血管壁做高清病理切片，结果显示：右侧M1段血管管壁增厚、偏心性强化——这是典型的颅内动脉粥样硬化斑块的表现，排除了动脉夹层、烟雾病和血管炎。

23岁的年轻人，怎么会提前出现动脉粥样硬化，甚至发生大血管闭塞？这个反常的现象，恰恰是破案的关键线索。

破案：藏在病史里的“三宗罪”

医生重新详细追问病史，几条被忽略的线索浮出水面：

•自婴儿期开始的慢性腹泻；

•16岁时因白内障做过双侧手术（儿童青少年白内障！）；

•韦氏智力测验77分，提示智力处于临界水平；

• 查体发现双侧跟腱明显增粗，超声证实左侧14毫米、右侧12毫米（正常<6毫米）——这是跟腱黄色瘤；

• 头颅MRI显示双侧小脑齿状核对称性异常信号，这是极具特征性的影像学表现。

慢性腹泻＋少年白内障＋跟腱黄色瘤＋小脑齿状核病变＋早发动脉粥样硬化——这几个看似风马牛不相及的表现拼在一起，指向一种罕见的遗传代谢病：脑腱黄瘤病（Cerebrotendinous Xanthomatosis, CTX）。

最终，基因检测发现小李携带CYP27A1基因的复合杂合致病突变（c.1263+1G>A/c.1435C>T），CTX诊断确立。家系筛查显示，其父母和弟弟均为携带者，符合CTX的常染色体隐性遗传规律。

科普：什么是脑腱黄瘤病？

CTX是一种罕见的胆汁酸合成障碍性疾病，因CYP27A1基因突变导致固醇27α-羟化酶缺乏，胆固醇代谢产物在体内异常蓄积。其临床演变有一条颇具规律的时间线：

•婴儿期：新生儿黄疸、慢性腹泻；

•儿童期：白内障；

•青少年期：跟腱等肌腱出现黄色瘤；

•成年期：进行性神经系统损害（智力下降、痴呆、精神症状、小脑和锥体束体征、癫痫等），部分患者出现骨质疏松、心脏受累，以及早发动脉粥样硬化和卒中。

CTX的病例极易被漏诊——腹泻常被当作肠胃不好，白内障被当作孤立的眼病，跟腱增粗不痛不痒很少引起注意。文献报道CTX患者从出现症状到确诊，平均延误可达二十年以上。而本案中，第一次中风时发现的高RoPE评分和卵圆孔，让医生的注意力被这个常见解释牢牢吸引，罕见病被遮蔽了整整三年。

反思：RoPE评分高，不等于万事大吉

这个病例给医生上了三堂课：

第一，找到常见原因，不排除共存罕见病因。

RoPE评分高只说明卵圆孔与中风存在因果关联的可能性大，但它并不包含高危解剖特征（如房间隔瘤、卵圆孔≥2毫米），也不需要静脉血栓的直接证据。小李既没有高危解剖特征，也没有血栓证据，加之日后中风复发，本应更早怀疑其他病因。近年来提出的PASCAL分类系统正是在RoPE评分基础上整合这些因素，用于更精准地筛选封堵手术的适应人群。

第二，年轻人的正常CTA未必真正常。

年轻人血管壁相对薄、代偿性外扩重塑能力强，斑块再大，管腔可能仍接近正常，常规CTA容易漏诊。HRMR-VWI能直接显示血管壁和斑块，对年轻隐源性卒中患者的病因诊断极具价值——正是它揪出了这个病例的“真凶”。

第三，CTX是可治的。

早期使用鹅脱氧胆酸（CDCA）可显著降低毒性代谢产物胆甾烷醇水平，稳定甚至部分逆转神经损害、预防卒中。遗憾的是，该药在小李所在地区未能获得，他目前以阿托伐他汀联合阿司匹林治疗，长期预后仍需密切随访。但确诊本身意义重大：家人获得了遗传咨询的机会，而CDCA治疗越早开始效果越好。

参考文献：

[1]Liu L, Wang Y, Chen X, et al. Pearls & Oy-sters: Stroke Recurrence After PFO Closure Uncovers Cerebrotendinous Xanthomatosis. Neurology.2026;106(11):e218061

责编 | 老豆芽

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