当糖尿病叠加多系统并发症，治疗思路如何升级？

*供医学专业人士阅读参考

七年控糖之路坎坷，患者终于迎来治疗新转机。

随着2型糖尿病（T2DM）病程延长，临床管理往往进入更为复杂的阶段。胰岛β细胞功能进行性衰退、胰岛素抵抗持续存在，使血糖达标难度不断增加；长期高血糖又推动微血管与大血管并发症逐步累积，患者常同时面临肾脏、视网膜、神经及心脑血管等多系统损害。与此同时，为应对控糖难度而不断增加药物种类与服药频次，容易削弱长期治疗依从性，形成“控制不佳—反复加药—依从性下降—控制更差”的循环。对已出现多系统并发症且心肾风险较高的患者，治疗目标已不能局限于降糖本身，而需在有效且平稳控糖的基础上，兼顾低血糖风险、体重管理、靶器官保护与方案可持续性，实现血糖、并发症及心血管危险因素的综合管理。

针对这一临床普遍难题，兰州大学第一医院内分泌科牛强龙副主任医师分享了一例病程较长、合并多重代谢异常及多系统并发症的2型糖尿病患者的诊疗过程，随后，甘肃省第三人民医院内分泌科车红霞主任医师对该病例的诊疗思路与综合管理策略进行了深入点评，并结合循证证据拆解了治疗方案选择的核心依据与实践价值。

患者资料

患者，男，54岁。

主诉：口干、多饮7年，血糖控制不佳1月。

现病史：患者入院前7年无明显诱因出现口干、多饮不适，体重下降约5kg，测空腹血糖约9~10mmol/L，餐后血糖13~15mmol/L，于当地医院就诊，予“二甲双胍0.5g tid、格列吡嗪控释片5mg bid”治疗1月后血糖控制基本正常，空腹约6~7mmol/L，餐后未监测血糖；患者自行将两种药物调整为每日服用1次，无特殊不适，未规律监测血糖。半年前无明显诱因出现夜尿次数增多，每晚约2~3次，尿中泡沫增多，未予重视。1月前因间断胸痛于我院行PCI术，当时心内科予“二甲双胍0.5g tid、达格列净10mg qd”治疗，出院后2周偶测空腹血糖9mmol/L，餐后未测；于当地医院加用门冬胰岛素30注射液16U bid，自诉中餐前、夜间偶有心悸、出汗，未测血糖，进食后症状可缓解。近1周口干、多饮症状加重，尿中泡沫较前增多，测随机血糖16.3mmol/L，为进一步诊治收入我院。病程中伴视物模糊、心前区不适，无腹痛、腹泻；间断有四肢麻木刺痛，以四肢远端为主，不影响夜间睡眠；饮食控制一般，睡眠尚可，体重近半年减轻约1kg。

既往史：2型糖尿病病史7年，未规律诊治，曾间断服用二甲双胍、格列吡嗪类药物，平素未监测血糖；高血压病史多年，血压最高145/91mmHg；1月前因冠状动脉粥样硬化性心脏病于我院行PCI术；有腔隙性脑梗死、混合型高脂血症病史。

个人史：曾吸烟10余年，1包/天，已戒烟2年；偶尔饮酒，每次2~3两，每3个月饮酒2~3次。

家族史：父亲有高血压病史，60岁时因“脑出血”去世；母亲有心脏病史，血糖偏高；兄弟3人，1兄1弟均患有糖尿病。

体格检查：

常规化验：

注：AST：天门冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；ACR：尿白蛋白/肌酐比值。

糖尿病相关化验：

影像学检查：

诊断：

1.2型糖尿病

糖尿病肾病IV期（CKD G2A2期）

糖尿病视网膜病变Ⅱ期

糖尿病周围血管病变（下肢多发动脉斑块）

糖尿病周围神经病变

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCl术后

3. 高血压病（高危）

4. 腔隙性脑梗死

5. 混合型高脂血症

6. 脂肪肝

▶治疗思路及方案

患者为T2DM合并腹型肥胖，有高血压病史，有心脑血管疾病家族史，有吸烟、饮酒史，食欲较好，饮食控制欠佳，运动量少。治疗以生活方式干预为基石；降糖方案采用二甲双胍、达格列净联合胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，覆盖多重糖尿病病理生理机制，避免单药剂量过大引发的不良反应；降糖同时兼顾心肾获益、体重控制及其他心血管危险因素的综合管理。

具体方案如下：

• 降糖治疗：二甲双胍缓释片1g bid、阿卡波糖50mg tid、达格列净10mg qd、司美格鲁肽0.25mg qw（起始剂量）；

• 抗血小板治疗：替格瑞洛90mg qd、阿司匹林0.1g qd；

• 调脂稳斑治疗：瑞舒伐他汀20mg qd；

• 肾脏保护治疗：非奈利酮10mg qd。

治疗过程（血糖单位：mmol/L）：

注：OGTT试验：口服葡萄糖耐量试验。

随访情况：患者口干、多饮症状较前好转，尿中泡沫减少，四肢远端麻木刺痛症状减轻，未再出现心悸、出汗等低血糖反应，整体耐受情况良好。

综合指标改善情况：

病例分析

患者为54岁中年男性，T2DM病史7年，长期治疗依从性不佳，自行调整用药且长期未规律监测血糖，入院时血糖控制严重不达标。患者同时合并腹型肥胖、高血压、血脂紊乱及脂肪肝等多重代谢异常，以胰岛素抵抗为核心病理基础，呈典型代谢综合征状态。目前已出现糖尿病多系统慢性并发症，微血管层面累及肾脏、视网膜及周围神经，且已进展至糖尿病肾病IV期；大血管层面已确诊冠脉粥样硬化性心脏病并行介入治疗，合并腔隙性脑梗死，颈动脉及下肢动脉均存在多发粥样硬化斑块，属于多重高危人群。既往采用预混胰岛素联合口服药的方案，不仅血糖波动大，且反复出现餐前及夜间低血糖，外源性胰岛素带来的体重增加还会进一步加重胰岛素抵抗，造成恶行循环。

面对这一复杂病情，治疗决策需在实现有效降糖之外，同时回应低血糖风险、体重控制、心血管与肾脏结局保护以及长期用药可持续性这几重相互交织的需求。治疗方案调整为停用预混胰岛素，改为司美格鲁肽联合二甲双胍与钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的方案，同时配合规范抗血小板、强化调脂及心肾保护治疗。其中，长效GLP-1受体激动剂司美格鲁肽的引入是这一治疗方案的核心。司美格鲁肽以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放并延缓胃排空，在削低谷值与餐后血糖波峰的同时，低血糖风险显著低于胰岛素促泌剂或外源性胰岛素方案；同时，其与二甲双胍和SGLT2抑制剂联合，还可通过协同作用实现优势互补，在平稳控糖基础上同时覆盖代谢改善、心肾保护及外周血管干预等多重目标。

在降糖与代谢改善层面，司美格鲁肽通过葡萄糖浓度依赖的促胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放机制，同时覆盖空腹与餐后血糖控制，血糖正常时药理作用随之减弱，大幅降低低血糖风险。SUSTAIN China研究显示[1]，在二甲双胍基础上联合司美格鲁肽1.0mg治疗30周，HbA1c显著降低1.8%，HbA1c＜7%的达标率高达86.1%；SUSTAIN 11研究显示[2]，与基础胰岛素相比，司美格鲁肽降糖化血红蛋白效果更优，同时可使体重平均下降4.1kg，且低血糖发生率显著更低。随访显示，经调整后患者HbA1c从9.3%降至6.8%，全天血糖波动明显减小，体重下降7kg，腰围与血压显著改善，全程未再出现低血糖症状，用药初期轻度胃肠道反应随治疗逐渐耐受，整体安全性与耐受性良好。

心血管保护方面，SUSTAIN 6心血管结局研究证实[3]，对于合并心血管疾病或高风险的T2DM患者，司美格鲁肽可使主要不良心血管事件风险（MACE）降低26%，其中非致死性卒中风险降低39%。这对于已存在冠心病、脑梗死及全身多发动脉粥样硬化斑块的患者而言，能够稳定粥样硬化斑块，降低再发冠脉事件与卒中的远期风险，与抗血小板、调脂治疗形成协同，进一步巩固心血管二级预防效果。同时，该药物还可通过改善血管内皮功能、抑制血管壁炎症反应，延缓颈动脉及下肢动脉病变进展，降低下肢缺血相关事件风险，遏制动脉粥样硬化在全身血管的蔓延。

肾脏保护方面，FLOW肾脏结局研究显示[3]，司美格鲁肽1.0mg可使T2DM合并慢性肾脏病（CKD）患者的肾脏复合终点风险显著降低24%，尿白蛋白肌酐比值（UACR）降低40%。其肾脏保护效应独立于降糖作用之外，通过改善肾小球高滤过状态、抑制肾脏炎症与纤维化进程等多重机制发挥作用，与达格列净的肾脏保护作用形成双重防护，有效延缓本例患者糖尿病肾病的进展，降低终末期肾病发生风险。

综上，对于病程较长、合并多重代谢异常与多系统并发症、心肾风险极高的T2DM患者，以司美格鲁肽为核心的联合治疗方案精准匹配了患者的疾病特点与治疗需求。该方案突破了传统降糖治疗的单一靶点局限，在强效平稳降糖、改善胰岛素抵抗与肥胖的基础上，同时提供心血管、肾脏的多维度靶器官保护，且兼具低血糖风险低、用药频次少、长期依从性好的优势，能够为患者带来超越降糖本身的全面临床获益，为此类复杂糖尿病病例的临床管理提供了可借鉴的路径。

专家简介

牛强龙

• 兰州大学第一医院内分泌科副主任医师

• 甘肃省内分泌质控中心秘书

• 甘肃省医学会内分泌学分会秘书

• 甘肃省心血管代谢联盟秘书

• 甘肃省内分泌代谢病标准化技术联盟秘书

• 甘肃省老年医学学会糖尿病第二届专业委员会委员

• 参与国家自然科学基金一项

• 获甘肃省科技进步奖三等奖一项，甘肃省医学科技奖一等奖、二等奖各一项

点评专家简介

车红霞

• 甘肃省第三人民医院内分泌科主任，主任医师

• 甘肃省第一批卫生健康行业骨干人才

• 中国老年医学学会内分泌代谢分会委员

• 中国医药教育协会糖尿病专委会委员

• 西部甲状腺联盟常务理事

• 海峡两岸医药卫生交流协会糖尿病专委会委员

• 甘肃省医学会内分泌学分会副主任委员

• 甘肃省老年医学会糖尿病专委会副主任委员

• 甘肃省老年医学会骨质疏松专委会副主任委员

• 甘肃省康复医学会糖尿病预防与康复专委会副主任委员

• 甘肃省妇幼保健协会乳腺甲状腺疾病防治专委会副主任委员

• 甘肃省内分泌质控中心专家组成员

• 北京协和医院“西部之光”访问学者

• 荣获首届“甘肃省我最喜爱的健康卫士”、“甘肃省优秀医师”等荣誉称号。

参考文献：

[1]Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021; 23(2): 404-414.

[2]Monika Kellerer,et al. Diabetes Obes Metab . 2022 Sep;24(9):1788-1799.

[3]Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(19):1834-1844.

[4]Bonaca MP, et al. Lancet. 2025; 405(10489): 1580-1593.

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”