卫健委11月启动医疗质量年度评估！院长、中心主任重点盯紧这 3 项

今年 4 月 1 日，国家卫健委印发《基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动方案（2026—2028 年）》并下发自查整改表。（文末领取整改表）

方案明确，每年 11 月开始，各机构开展年度评估，到 2027 年，所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心全部纳入常态化质控。

对于基层管理者来说，这份文件意义重大，主要在于：

• 方案是国家明确布置的任务；
• 明确机构主要负责人是医疗质量第一责任人，既牵头又担责；
• 方案与基层医疗卫生机构巡查、“优质服务基层行”挂钩，不达标就整改。

自查整改表一共39 条，覆盖九大模块。从何查起？把门诊、用药、检查检验三块核心抓住，就兜住八成以上的质量风险。

01 门诊自查：首诊接诊、输液管理、病历书写

整改表里门诊质量单列了多条要求，核心都围绕接诊规范四个字。落到日常自查，重点抓这 3 件事。

首诊负责制

整改表要求明确首诊医师接诊、诊断、治疗、转诊的全流程职责，责任可追溯。

谁第一个接的病人，谁就要负责到底，从问病史、下诊断、开药，到判断要不要转上级医院，全程都得有交代、有记录。

像过去一样熟客来了直接开药，病史、体征随手写两句的机构要注意了。

输液管理

整改表要求加强门诊输液医疗质量安全管理，重点规范输液指征审核、操作规范执行、不良反应处置等工作。

不是什么病都能输液，输之前得把好指征关，操作步骤不能省，出了不良反应要会处理、留好记录。基层门诊输液量不小，再忙都不能简化流程。

门诊质量自查要求原文节选

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病历书写

整改表要求严格执行门诊医疗文书书写要求，明确医疗文书审核流程，提升门诊医疗文书完整度、规范性及内涵质量。

现在常见的毛病是，医生忙起来病历写得敷衍，诊断和用药对不上，病情变化没记录，一出事，就是大麻烦。

02 用药自查：处方审核、抗菌药物管理、药品不良反应监测

整改表里合理用药占了 6 条，是所有模块里要求最细的之一，也刚好是日常监管的核心核查项。

处方审核

整改表里明确要求按照安全、有效、经济、适宜的原则开具处方，同时要发挥药师作用做好处方审核点评。

开药不能乱开，得对症、得合规。像过去一个感冒，一下子开半个月药，就不行。

基层开药很多地方就是医生开、护士发，中间没人把关。现在要发挥医联体药师在处方审核、处方点评等作用。

除此之外，不少社区中心、乡镇卫生院都用上了带处方审核功能的信息化系统做兜底，实时拦截配伍禁忌、超量、超适应症等常见问题。

ABC 智慧医院用药超量提醒

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抗菌药物管理

抗菌药物分级管理制度，规范抗菌药物临床应用。

抗生素不能想开就开，得分级别、有依据，不是什么病都能上。卫健委抗菌药物分成了三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。抗菌药级别越高，使用限制越大。

抗菌药物分级管理示意

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年度自查重点围绕每个医生的开药权限和处方级别对不对得上，有没有初级职称开限制级的情况。

ABC 智慧医院抗菌药使用提醒

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药品不良反应监测

完善药品不良反应监测与报告流程，做好药品不良反应监测报告。

用药出了异常反应，不能压着不报，该处理处理、该上报上报，得留痕。

不少人觉得上报麻烦，小事能捂就捂。真要是遇上严重不良反应，没记录、没上报、没按流程处理，责任反而更大。

03 检查检验自查：报告规范、室间评价

整改表里检验检查质量有 5 条要求，核心就是结果可靠、互认可行。这几年基层生化、心电这些设备基本都配齐了，但质量跟不上的问题很普遍。

报告规范与危急值报告

整改表要求基层医疗卫生机构规范检验检查报告书写标准，明确报告必备要素，提升报告完整性与规范性；落实检验和检查结果危急值报告制度。

很多基层机构这两块都有漏洞：报告要素不规范，病人拿到上级医院不认可，又重新做；危急值没有建立报告制度，等到病人拿到报告又到处找医生，这就很可能耽误病情。

室间质量评价

按要求参加质控中心组织开展的室间质量评价，并做好分析、整改和提升。

得定期参加官方组织的“能力考试”，考过了，才算你的结果有官方背书。有些机构觉得反正自己能做，参不参加无所谓。

其实室间质评就是你报告的公信力凭证，过不了这一关，患者和上级医院都不会认你的结果。后面要推检查结果互认，这就是最基础的入场券。

检验检查质量自查要求原文节选

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说到底，基层做医疗质量自查评估，不用搞成三甲那样复杂的体系。把门诊、用药、检查检验这三块盯好，就已经解决了绝大多数问题。

对院长、主任来说，每年抽点时间扎扎实实做一轮自查，比天天担心迎检、怕出事故要踏实得多。