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11月9日,贵州省安顺市应急管理局公布《安顺平坝丰肥养殖专业合作社“5·26”较大沼气中毒事故调查报告》。
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2026年5月26日19时27分许,安顺市平坝区天龙镇高田村丰肥养殖专业合作社(草灯坡养殖场)发生一起较大沼气中毒事故,造成3人死亡、1人受伤。
经调查认定,安顺平坝丰肥养殖专业合作社“5·26”较大沼气中毒事故是一起因未落实有限空间作业要求进行作业造成的较大沼气中毒生产安全责任事故。
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事故发生经过
调查组查明了事故发生的经过:
2026年5月26日18时许,养殖场管理人员李某某安排养殖生产人员刘某某实施集粪池粪污排放作业。18时26分许,刘某某独自进入排粪沟内事故点一实施开阀排放粪水作业,李某某在养殖场外部围墙阀门处配合排放粪水作业。
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19时23分许,李某某在养殖场外发现粪污处理池粪水溢出后,打电话通知刘某某关闭阀门停止排放粪水。19时27分许,李某某在养殖场外看到粪污处理池粪水持续溢出,先后4次拨打刘某某电话均未接听。
19时42分许,李某某打电话向养殖场法定代表人李某报告养殖场粪污处理池粪水持续溢出情况,怀疑是排粪沟内管道或者阀门损坏,李某安排李某某尽快找人检修。
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19时45分许,李某某打电话通知业余管道工杜某某到养殖场检修粪污排放管道。19时51分许,杜某某赶到养殖场简单查看粪水溢出情况,随即打电话通知其朋友龙某某(伤者)到养殖场帮忙检修粪污排放管道,便来到养殖场内部排粪沟处,自行进入排粪沟内检修粪污排放管道,中毒昏迷在事故点二。之后,李某某也自行下到排粪沟内,在途经事故点三处中毒昏迷。
20时01分许,龙某某、李某来到排粪沟处后,李某便掀开排粪沟盖板找人,发现杜某某处于昏迷状态蹲于排粪沟内,龙某某便直接从掀开盖板处的位置下到排粪沟内对杜某某进行施救,在施救过程中昏迷晕倒在杜某某身上,最终导致造成刘某某、杜某某、李某某死亡,龙某某受伤的事故发生。
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事故原因
事故调查报告指出,事故直接原因是排粪沟形成有限空间,有毒有害气体不易排出,阀门设在沟底,作业人员不具备相关安全意识和技能,未佩戴防护用品进入排粪沟内开展排放粪污作业,导致沼气中毒。现场人员和管道抢修人员安全意识淡薄,在未采取防护措施的情况下进入排粪沟查看和管道抢修作业以及施救,造成事故后果扩大,3人相继中毒死亡和1人受伤。
依据现场勘查、技术核查、人员询问笔录等调查材料,结合事故发生时序链条,经综合分析认定,本次事故直接原因为人的不安全行为叠加物的不安全状态,直接触发事故发生,具体如下:
一是作业环境存在不安全状态,客观构成事故发生的基础条件。涉事排粪沟在作业前处于几乎全封闭状态(除出入口处约有1.5米的敞开状态),当作业人员刘某某下到排粪沟打开排粪阀门后,由于粪水急速流动,粪水中的沼气(硫化氢、甲烷)、氨气等有毒有害气体快速从粪水中溢出,且由于排粪沟处于几乎全封闭状态,有毒有害气体快速充斥整个排粪沟,此时在排粪沟未进行通风的情况下,不满足安全作业的基本条件。
二是人员存在不安全行为,直接导致事故发生。作业人员刘某某未按照“先通风、再检测、后作业”的要求开展作业,首先其未打开排粪沟的盖板,对排粪沟内进行通风、检测等作业行为(事故现场无通风、检测等设施设备)。其二,开展排粪水作业现场无其他监护人员。其三,现场人员李某某和管道抢修人员杜某某进入排粪沟进行查看和管道抢修以及施救人员龙某某进行施救时,均未对排粪沟内进行通风和气体检测,便下到排粪沟内。事故发生后,安顺市矿山救护队、北京清析技术研究院、安顺市环境监测中心等单位对排粪沟内气体进行采样检测,发现排粪沟内存在沼气(硫化氢、甲烷)、氨气等有毒有害气体。
综上,作业人员、现场人员、管道抢修人员和施救人员在不满足安全作业的基本条件下进入排粪沟进行查看、作业(救援)是导致本次沼气中毒事故发生的直接原因。
涉事企业存在的主要问题
事故调查报告指出了丰肥养殖专业合作社存在的主要问题:
一是企业未开展安全风险辨识,未组织开展事故隐患排查治理工作,无事故隐患排查治理检查记录、台账等,导致安全风险失管失控,隐患未及时消除,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款之规定;
二是未组织开展安全教育培训,无养殖场年度安全教育培训计划,无安全教育培训记录、考核等相关资料,导致从业人员安全意识淡薄、安全防护措施落实不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定;
三是未按有限空间作业规范要求,对养殖场内有限空间作业场所进行管控,导致有限空间作业场所风险失控失管。违反《畜禽粪污处理有限空间作业风险防控技术指南(试行)》第六条之规定和《有限空间作业安全技术规范》(GB 46768-2025)第5作业前安全技术要求之规定;
四是养殖场2025年7月升级改造,未落实建设项目安全设施“三同时”管理规定,导致养殖场养殖工艺、场所发生变化,未及时排查出有限空间作业场所。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十一条和《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第九条之规定;
五是未结合养殖场实际制定生产安全事故应急救援预案,未组织开展事故应急演练,导致企业主要负责人未及时制止救援人员的施救行为,造成伤亡扩大。违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条之规定。
事故调查报告还指出了有关监管部门和有关地方政府存在的问题,对有关责任人员和责任单位的处理建议。
有限空间分布广、类型多
可能存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等
中毒和窒息风险
盲目施救更会导致伤亡扩大
有限空间如何辨识?
如何做好有限空间日常管理?
发生事故如何科学救援?
一起来学习
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来源:网络整理
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