北京
近期，有媒体报道陕西省医保局政府采购中，第三方服务费用与追回医保基金金额挂钩，按追回金额计提绩效奖励，引发关注。
10月31日，陕西省医保局发布情况通报作出回应：陕西省医保局于6月15日与第三方机构签署购买服务协议（以下简称“原协议”），约定采用基本费用和绩效奖励相结合的方式支付服务费。7月1日，国家医保局对陕西省医保局相关安排作出指导后，陕西省医保局与第三方机构充分沟通协商，并于7月17日签订补充协议，明确不再执行绩效奖励条款。该项目的绩效奖励未实际执行。
第三方参与“飞检”，不等于“飞检”外包
记者从陕西省医保局获悉，2026年该局通过政府购买服务方式，引入第三方专业技术机构协助开展省级医保基金飞行检查。此后，陕西省医保局与第三方机构签署“原协议”，约定采用基本费用和绩效奖励相结合的方式支付服务费。7月1日，国家医保局专门就此事对其作出指导，并将规范要求传达至全国医保系统，要求各地不得再提类似要求、不得进行类似约定、已签约的要尽快修订。
根据“原协议”，第三方机构主要提供信息技术、医学、财务会计等专业技术服务，协助开展大数据筛查，以及药品、医疗器械、医用耗材进销存核查。第三方不主导飞行检查，不参与违规问题论证定性，也不参与后续处置。
这一分工与媒体报道中所称的“飞检”外包有本质区别。陕西省医保局聘请第三方机构参与省级飞行检查属实，但第三方承担的是专业技术辅助工作，并不负责飞行检查的组织实施和违规问题认定。
医保部门购买第三方专业服务也有明确的政策依据。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等政策法规，均对引入第三方专业力量参与医保基金监管作出规定。这也是政府部门购买专业技术服务的常见方式。
为何引入第三方，权责边界如何划分？
引入第三方专业力量，初衷是解决医保基金监管中人手不足、专业技术门槛高的问题。
据陕西省医保局回应，陕西全省定点医药机构3.7万多家，基金监管任务与工作人员力量的矛盾突出，仅靠医保行政监管人员难以做到有效监管，有必要引入第三方专业技术机构扩充力量，更有必要用好信息技术，通过数智监管提升效率。
但随着大数据技术应用于医保监管，检查人员面对的是海量的临床病历、复杂的药品和医用耗材进销存账目，以及高频产生的医保结算数据。要从这些数据中筛查异常，再结合具体记录核实情况，工作量相当大，也需要医学、药学、财务、信息技术等多领域专业知识。仅靠各级医保部门现有的人员和专业力量，难以覆盖所有复杂的核查工作。
通过政府购买服务引入专业机构参与，可以为医保监管补充技术和人才力量。不过，第三方提供的是专业服务，不能代替医保部门行使行政执法权。检查工作的组织实施、违规事实认定以及后续处理，仍由医保行政部门依法负责。第三方的工作成果可以为检查提供专业参考，但不能直接替代行政部门作出执法判断。
据陕西省医保局回应，采用“基本费用+绩效奖励”的方式支付服务费，是参考了国际上部分国家医保监管的付酬做法，以及国内工程造价审核中按审减额计算绩效的行业惯例；初衷是为了调动第三方机构的积极性，避免花钱请来的专业团队“出工不出力”，甚至在数据筛查时“放水”。检查追回的违规资金将全部回归医保基金，第三方绩效奖励由财政预算单独结算。
但关注到此事后，国家医保局第一时间指导。在国家医保局的指导下，陕西省医保局纠正了这一做法。
在医保基金监管中，检查效率与执法公正必须同时得到保障。第三方机构的服务报酬如果直接与追回金额挂钩，容易形成以追回金额衡量工作成效的导向，影响检查的客观性，也可能引发公众对执法公正性的误解。
第三方专业力量能够补充医保监管所需的技术和专业能力，购买服务也有现实需求。如何评价第三方的服务质量、设置合理的绩效考核机制，应当围绕专业服务本身展开。此次陕西省医保局及时修订协议，既回应了舆论关切，也进一步明确了第三方参与医保基金监管的权责边界：可以“协助检查”，不能“替代执法”；可以“专业支持”，不能“越位定责”。
信息来源：健康驿站新模式
声明：本文著作权属原创者所有，不代表本微信公众号立场。如涉著作权事宜请联系删除。
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
