肠胃不适？奥美拉唑，雷贝拉唑怎么选

相信不少人都经历过相关肠胃不适，如腹痛，腹胀，嗳气等。

在日常生活中，也有不少人对奥美拉唑雷贝拉唑两个药物并不陌生，甚至家庭小药箱便常备相关拉唑类药物。

其中奥美拉唑和雷贝拉唑都属于质子泵抑制剂，二者又有什么区别呢？自己又更加适合服用那种药物呢？

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什么是质子泵抑制剂？

奥美拉唑雷贝拉唑这一类名为“拉唑”的药物都属于质子泵抑制剂（PPIs），这类质子泵抑制剂一种脂溶性弱碱性药物。

易浓集于酸性环境中，特异性地作用于胃黏膜壁细胞顶端膜胃壁细胞质子泵（H+，K+-ATP酶）所在部位，使壁细胞内的H+不能转运到胃腔中，简单来讲，服用ＰＰＩｓ药物之后，胃腔的胃酸减少了。

值得注意的是，奥美拉唑属于第一代质子泵抑制剂，而雷贝拉唑则属于第二代质子泵抑制剂。

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具体作用特点

奥美拉唑

经细胞色素P450酶系统代谢，可选择性、非竞争性地抑制壁细胞膜中的H+/K+-ATP酶。口服后在十二指肠吸收，选择性地聚集在胃壁细胞的酸性环境中，具备PPIs的特异性细胞色素P450同工酶效应，所以与其他药物的相互作用较多。

雷贝拉唑

是一个部分可逆的H+/K+-ATP酶抑制剂，在酸性的胃壁细胞内被活化，不具备其他PPIs的特异性细胞色素P450同工酶效应，所以与其他药物的相互作用较少。

日本及欧洲的研究结果表明：雷贝拉唑对于十二指肠溃疡与胃溃疡，本品缓解日间及夜间疼痛的能力优于奥美拉唑，但是停药之后，奥美拉唑的抑酸作用持续时间长于雷贝拉唑。

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个人基因组态区别

CYP2C19是已知的CYP家族中基因多态性最多的酶，表现为酶活性的多样性。CYP2C19等位基因的突变和（或）缺失可使该酶活性降低，因而经由CYP2C19代谢的药物的血药浓度具有个体差异。

其中携带不同CYP2C19基因型的人群可分为：强代谢者（EMs）、弱代谢者（PMs）和中间代谢者（IMs）。携带PM基因的比例在亚洲人群中约为15%，在中国人群中高达30%。

因此奥美拉唑的代谢不同程度地受到CYP2C19基因多态性的影响。

雷贝拉唑在肝脏的代谢主要经非酶途径，仅少量经由CYP2C19和CYP3A4代谢。故基因多态性对该药疗效的影响最小。

因此对PPIs代谢影响依次为：奥美拉唑＞雷贝拉唑

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不良反应区别

奥美拉唑

常见不良反应多表现为腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心等不适症状，发生率较高，一般症状较轻，停药后可自行缓解。据报道，用奥美拉唑20～40mg/d治疗136例患者，50%出现上腹部疼痛，其余依次为胀气4%，腹泻3%，恶心5%。

雷贝拉唑

常见不良反应有红细胞，淋巴细胞减少，白细胞较少或增多，腹泻，鼻炎，口干，乏力等，停药后可消失。有报道在雷贝拉唑和多潘立酮联合用药治疗期间，患者出现横纹肌溶解。

奥美拉唑与雷贝拉唑对肾脏的损害主要表现在血肌酐升高、尿素氮增高、血尿、蛋白尿和尿闭，严重者可引起间质性肾炎，最后可导致急性肾功能衰竭，故严重肾功能不全者慎用此类药物，其中奥美拉唑禁用于此类患者。

有报道对64例经活检确诊为急性间质性肾炎病例进行了回顾性分析，显示52例急性间质性肾炎与PPIs相关，其中最为常见的是奥美拉唑38例，其他依次为埃索美拉唑5例，雷贝拉唑4例，泮托拉唑4例，奥美拉唑加泮托拉唑1例。

需要注意的是，避免长时间使用PPIs药物，其中长期（≥1年）使用PPIs的不良反应

（1） 胃嗜铬细胞增生和类癌形成：

长期服用PPIs抑制胃酸分泌，由于胃内pH值的改变，引起胃内细菌过度生长，PPIs的使用可能导致胃癌发生率上升。

（2） 血清铁、维生素B12、白细胞等下降。

（3） 髋骨骨折[62]：

长期使用PPIs可增加髋骨骨折的危险。应用PPIs时间越长，骨折发生的可能性越大。有队列研究显示，使用PPIs者的髋骨骨折年发生率为4‰，未使用者的骨折年发生率为1.9‰，且骨折发生率随使用年限的增加而增加。当患者使用剂量大于常规剂量的1.75倍时，骨折的危险性加大，发生率男性＞女性。

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基于对吸收的影响

PPIs抑制了胃酸分泌，使得胃内pH值显著升高。实验报道，PPIs控制24小时胃内pH的能力：雷贝拉唑＞奥美拉唑。

由于PPIs这一药效学的影响，使同时服用的部分药物（其吸收与胃内pH值相关密切的药物）的药动学发生改变，吸收增加或减少，血药浓度提高或降低。

增加吸收

如地高辛、硝苯地平等。

减少吸收

如四环素、酮康唑、伊曲康唑、匹氨西林、铁剂、铋剂等

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基于对代谢的影响

奥美拉唑

主要在肝脏经肝脏细胞色素P450（CYP）酶系代谢，形成几无活性的水溶性代谢物。其代谢的主要同工酶是CYP2C19，其次为CYP3A4。奥美拉唑对CYP2C19的亲和力比CYP3A4高10倍。奥美拉唑具有肝药酶抑制作用。

雷贝拉唑

与其他PPIs不同，其主要经非酶代谢的化学反应转化为硫醚代谢物，只有少量经CYP2C19和CYP3A4代谢。

也就是说，药物相互作用强度：奥美拉唑＞雷贝拉唑

由于许多其他药物也经CYP系统CYP2C19和CYP3A4代谢，与奥美拉唑合并使用时可能使这些药物延缓代谢和排泄，从而产生不同的药物相互作用。

奥美拉唑增加血浓度、半衰期延长，药效增强，如：

地西泮、双香豆素、苯妥英钠、华法林、硝苯地平、丙米嗪、西酞普兰、氯米帕明、茶碱、咖啡因、安替比林、西沙必利、氯氮平、他汀类、克拉霉素、他克莫司等。

曾有报道多例奥美拉唑与他汀类药物联用发生横纹肌溶解，由于前者的肝药酶抑制作用，导致后者体内浓度升高引起严重不良反应。奥美拉唑与氟西泮合用，可使前者的Cmax增大了2～3倍]。奥美拉唑与免疫抑制剂合用可显著增加后者的血中浓度。

克拉霉素常和PPIs联合应用治疗合并幽门螺杆菌（Hp）感染的胃或十二指肠溃疡，研究发现，克拉霉素可显著增加奥美拉唑的血浓度。

奥美拉唑抑制活性代谢产物转化，药效降低，如：

泼尼松、氯吡格雷等。

由于奥美拉唑竞争性抑制CYP2C19活性，使得氯吡格雷的活化受到影响，故降低了其药理作用，用药患者发生血栓的风险加大。

泼尼松需要经肝脏代谢活化成氢化泼尼松或氢化可的松才具有抗炎、抗过敏、抗风湿和免疫抑制作用。奥美拉唑抑制了肝药酶的活性，从而抑制了前体药物的活化，降低了泼尼松的作用。

雷贝拉唑代谢途径不同，一般不对肝药酶产生影响而干扰其他药物的代谢。

附PPIs药物合并用药相互作用影响图

结语

最后，PPIs已有20多年的临床使用经验，数以上亿的临床病例，相对而言，不良反应较轻，患者长期应用耐受性较好，是一个相对比较安全的药物。

然而，随着PPIs的广泛、大量使用，加之奥美拉唑已被列为OTC药品，这意味着更多的患者可以更加方便自由地使用该药。

因此近几年，随着PPIs应用人群的不断扩大，一些新的严重的不良反应逐步被发现。如同奥美拉唑和雷贝拉唑两个药物便有各个方面的差异，因此用药需谨慎，更应该精细化到个体合理用药。

作者：广州医科大学附属第一医院 骆战

审稿专家：广州医科大学附属第一医院 魏理