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继本周三披露了6起关于定点零售药店违法违规使用医保基金的案例后，国家医保局的又一波药店套保案例又来了。
钥匙注意到，四起典型案例，均为药店通过各类隐蔽手段将非医保商品变相纳入医保结算、套取医保个人账户基金的违规行为。涉事药店违规手法多样、隐蔽性强，涵盖直接串换商品、留存追溯码复用、监控盲区交易掉包、系统结算篡改等多种套路，违规商品包含饮品、零食、日用生活用品、农副食品、保健产品等，暴露了部分定点零售药店合规意识淡薄、内控管理缺失、逐利违规套利的行业乱象。
1、梨汁“刷医保”
据悉，国家医保局专项飞行检查组在对吉林省吉林市金牛大药房有限责任公司汇仁堂分店进行突击检查时，对该店2024年至今的医保结算数据及销售记录进行比对，发现多笔保健品销售记录与医保药品结算记录在交易时间点及金额上高度一致。
进一步核查，发现该店将“一枝笔牌莱阳梨汁”“胖大海糖”等串换为“氨咖黄敏胶囊”“感冒灵颗粒”等医保药品，并使用医保个人账户结算。
吉林省吉林市金牛大药房有限责任公司汇仁堂分店涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，目前该案件已移交当地医保部门开展后续核查处置工作。
2、借用药品追溯码牟利，牙膏变成“医保药”
专项飞检中，吉林省吉林市福仁堂大药房隆昌上城分店的异常交易线索被查实。工作人员回看监控发现，部分顾客选购牙膏等生活用品后，均使用社保卡完成结算，带走的物品也为牙膏等生活用品。
进一步调查摸清违规手法：门店在顾客自费购买盐酸氨基葡萄糖颗粒、盐酸萘甲唑啉滴鼻液等药品时，刻意留存药品追溯码。当其他消费者购买生活用品、保健品时，工作人员便使用留存的追溯码，将非医保品类串换为医保药品结算。
该行为涉嫌套取医保基金，现已移交属地医保部门处理。
3、控盲区玩 “偷梁换柱”，买香菇刷医保
国家医保局专项飞行检查组检查发现，2024年11月至2026年5月期间，福建省漳州市长泰区益康药房积山店存在多次异常交易记录，部分医保药品与其他商品结算金额高度一致、时间接近。
为核实真实交易情况，检查组随即调取对应时段监控视频，发现参保人挑选“香菇、羊角菌”等副食品后，店员协助打包放置在监控角落。随后，参保人来到医保结算柜台，通过刷医保码用个人账户购买等值医保药品，离店前将药品还给店员，并带走事先选购的副食品，店员则将药品重新放回柜台。
目前相关线索已移交当地医保部门深入核查。
4、保健品 “变身” 医保药
国家医保局飞行检查组突击检查福建省宁德市康佰馨大药房有限公司，通过交叉比对医保结算系统与门店销售系统纪录，锁定违规事实。
该门店工作人员违规操作结算系统，将汤臣倍健褪黑素片、维生素 C 片等保健品，串换为医保目录内的七叶莲片进行结算，利用信息差套取医保基金。
该行为涉嫌将保健品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
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