美国是怎么走进医疗死胡同的？

（这篇文章有七千六百多字，内容很长，甚至枯燥，但是值得，可以先收藏一点点细读）

熟悉特朗普的朋友应该知道医疗是特朗普一直爱挂在嘴边的议题。

从数据看，美国的医疗确实有大问题，美国2024年数据，全美医疗总支出 ‌5.3万亿美元‌，占GDP的18%‌，人均15000美元，占美国人均收入三分之一，有15%的人口没有任何形式的医疗保险，同时美国62%的个人破产是因为医疗债务。作为全世界医疗技术最发达的国家，美国的平均预期寿命和我们持平，但是美国的医疗总支出是我们的12.3倍。换句话说，美国人钱花了事没办成。

而特朗普提出的解决办法是压药价。

那药价真是美国医疗的问题所在吗？从支出结构看，24年排名第一的是医院服务，占比31%，金额上相比23年增长了8.9%（23年增长率甚至到10.6%）；排名第二是医生服务，占比21%，金额上相比23年增长了8.1%，23年是7.4%（这二者分开是因为美国的医生和医院是合作关系不是雇佣关系）；排名第三是药，占比9%，金额上相比23年增加7.9%，23年是10.8%。所以如果药价是问题所在，那医院服务和医生服务价格更是大问题。

这里我们也别管特朗普和他的内阁以及幕僚清不清楚这点（我觉得他们很清楚），重点是药价是特朗普唯一可以下手的地方，现在的美国医疗是一个多方博弈了快百年的死局，能破局的人都是局中人，破局有重重阻力，留在局中有荣华富贵，历史无数次告诉我们这局中人大概率会选什么。

泥潭

说死局是因为现在的华盛顿管不住美国医疗业，华盛顿的风气更不允许一个总统或者一届国会去管医疗业。

医疗是人类社会中很特殊的一个行业，其直接关系到死活，在大多数场景下你我只能选择信任医疗体系（医生、医院、药和器械），必须在关键时刻让渡决策权给一线医疗人员，同时医疗系统在几乎所有场景下都有绝对议价权。

行业的特殊性决定了医生在几乎所有国家社会中都有较高社会地位，同时决定了医疗行业在几乎所有国家都享有其他行业不可能有的无限接近于国中国的超然主权地位。

不少职业和行业也想拥有和医疗业一样的主权地位，比如律师和法律业，还比如会计和咨询业，但是这些行业都失败了（还好失败了），因为这些行业没有医疗业因为紧迫和专业造成的绝对临场处置权。

那么，如果任由医疗自由竞争和发展，医疗必然奢侈化，而医疗系统必然毫无底线的行事，体现到实操上就是老百姓看不起病，也就是美国现在的情况。

换句话说，整个医疗行业都必须被置于强监管下，落实到具体到实操上就是全民医保体系，以及在技术上绝对强势的公立医疗体系。

而美国两者都没有，现在看未来也没有可能。

美国社会以雇主购买的商用医保为主，在联邦层面只为军人（TRICARE、VA和CHAMPVA 覆盖全美4%人口）、老人和弱势群体（联邦医疗保险Medicare和联邦医疗补助Medicaid，覆盖全美36.7%人口）提供医疗保险，换句话说只覆盖了全美40.7%的人口。

只有有全民医保才有可能在和全国范围医生、医院(在美国这二者是分开的主体)和医药企业进行价格谈判时有议价权，没有议价权在自由市场竞争迭代下必然只能有昂贵奢侈低效的医疗价格。所以昂贵的医疗在美国是一种必然。美国联邦层面只保全美40.7%的人口，但是医保支出是美国联邦每年开支中最大的一项，由此可见议价权的重要性。

注意，美国人60%是在商保下，这点我们后面会细聊。

美国是发达国家中唯一一个没有联邦层级全民医保的国家，这是一百年来美国社会各方势力博弈的结果，是一个“温和地走进良夜”的过程。每一个参与方在每一次博弈中都在追求自己的利益最大化，于是医保的每一次改革都一次多赢的妥协，理论上这样的妥协应该是最好的结果，但是实际上每一次博弈都把美国社会往泥潭的更深处拉一点，成就了今天这种动弹不得的结局。

博弈严格来说要从19世纪中开始谈起，但是我的文章已经够没网感了所以我来简化一下，我们直接从结果出发捋时间线。

虽然这是个长达一百多年的博弈，但是单从结果看只有2个时间重要，一是1965年，林登约翰逊立法建立联邦医保和医补；二是2010年，奥巴马立法建立奥巴马医保。

在1965年之前，美国有4任总统公开表示过要建立全民医保，分别是1912年老罗斯福，1933年的小罗斯福，杜鲁门在1945年和1949年，1961年的肯尼迪。

其中罗斯福兄弟（两人是堂兄弟）失败是因为AMA（美国医学会）的游说，这兄弟俩是美国历史上手段最毒辣的总统，然而狠人如兄弟俩连把全民医保推进入国会投票都做不到。

而杜鲁门和肯尼迪的失败要考虑1945年二战胜利后美苏对抗的大背景，全民医保被美国社会看作一种苏联式的集权干预（美国社会主流现在也这么看，即使医保让全美都不堪重负），所以这两人推全民医保不再是单和AMA游说对抗，而是和整个华盛顿的保守派/建制派对抗。

但是，杜鲁门只是把全民医保挂到竞选纲领上，和罗斯福兄弟一样压根没把议案推进国会投票环节。而肯尼迪是成功把议案送进国会投票表决，只是失败了。

杜鲁门和肯尼迪同样面对着AMA的游说和华盛顿的反进步风潮，但是肯尼迪是美国各界寄予厚望的政治新星（奥巴马又被称为新时代的肯尼迪），同时肯尼迪很机智的不提全民医保，而是退而求其次把目标定成给老年人提供联邦医保（后来把范围扩大到需要救济的弱势群体）。

二战后医疗技术有了飞速提升，美国平均寿命也有了巨大提升，于是老年人医疗和保险也就随之成了问题，老年人医保贵且难买是当时的一大社会问题，甚至不少议员也饱受医保贵的苦恼（那时的美国贫富差距还没现在这么大），所以肯尼迪至少能推到国会投票环节。

肯尼迪遇刺后，他的副总统林登约翰逊顺位成为就任总统。他被认为是美国历史上最会玩弄权术的总统，美版纸牌屋（原小说和原剧说的是英国政治）主角下木的原型就是约翰逊。约翰逊手腕不输罗斯福兄弟，他在继任总统后只有11个月任期（11个月后就要大选）的压力下成功让民权法案通过投票。随后他赢下1964年大选，随后在1965年让联邦医保和医补成为现实。

而林登约翰逊在1965年面临的政治大环境其实和前4位总统差不多，从技术角度看他的法案能过靠的是大选时民主党控制了国会，而不是他真的打败了前文提到过的AMA和华盛顿保守派。他和民主党能赢大选更多是靠着肯尼迪被暗杀后的民愤和当时美国如火如荼的黑人民权运动。

林登约翰逊的成功让美国实现全民医保有了希望，但是从1965年开始到2010年，美国只是在联邦医保和医补的基础上缝缝补补，无法在全民医保方向上再进一步。

甚至可以说是从1965年到今天，因为2010年的奥巴马医保在推的是商保，而不是联邦牵头的社会福利性质的全民医保。

奥巴马医保和奥巴马整个8年一样属于好心办了坏事，奥巴马医保的本意是让每一个美国人都有医保且强制要求医保保每一个人。但是在实操下，奥巴马的医保改革让医保变贵且拒赔率变高，同时也让联邦层面医保支出升高。

到这里，我们总结一下，这一个多世纪的博弈中一直有一个身影在阻挠全民医保，那就是AMA。

注意，从老罗斯福的1912年开始，商业医保公司确实就开始参与游说，同时商业医保公司也确实一直是全民医保的最大受害者。但是美国保险业是各个险种分开，而不像国内一个大集团涉及多个大险种。同时医疗保险直到2010年以后才在利润和资本规模上超越其他险种。

所以即使商业医保作为第一线被广为诟病，但是在长达一个多世纪的时间里阻止全民医保的主力还真不是医保公司，严格说医保公司才是奥巴马医保的最大受益者，在奥巴马治下医保公司才成功成为最赚钱的保险行业。

缕清时间线，我们可以得出一个结论，现在的美国不可能建立全民医保，那么医疗价格就只能受制于资本，在一个垄断市场内价格失控是必然。

但是，时间线只告诉我们AMA是幕后黑手，只告诉我们在美国一个多世纪的医保博弈中有无数真狠人存在过也努力过，但是为什么这些真狠人失败了？为什么这是死局？为什么特朗普现在只能碰药价？

死局

在细聊AMA前，我们需要先回答一个问题，为什么同样是资本主义体制的西方阵营里只有美国没有全民医保？西方其他国家也有类似的医生工会和学会，甚至日本远比美国保守和古典，为什么只有美国是例外？

答案是美国工人运动的强度没有超过阈值，也就是美国工人运动没有强到逼华盛顿通过建立社会保障制度来平息工人的怒火。

美国工人运动要追溯到镀金时代（1870年到1930年），在1865年南北战争之后，北方工业资本势力（共和党为主）终于摆脱了南方种植园势力（民主党为主）的掣肘实现一家独大，于是美国进入了一段自由放任肆意发展的经济高速发展时期，直到1930年的大萧条让一切贪婪和疯狂自食其果。

在这段自由发展时期，资本家让美国社会见识到了什么叫不做人，不做人催生出了进步主义（当时的进步主义以共产主义为主），而压迫自然而然催生出了反抗的美国工人运动。

注意，美国工人运动的强度和烈度其实很高，一个能迭代出麦卡锡主义的这种全国范围如此直白反建制的极右主义的国家不可能没被工人运动打疼过。

但是，美国工人运动的强度还没有高到推举一个左翼倾向政党进入国家权力中心，而同样的事情在除美国的所有西方国家都发生了，欧洲工运强过了阈值，迫使欧洲政府为了维护社会稳定提供全民医保（一开始是只针对工人的医保，后来演变成现在全覆盖式的福利制度）。

美国工运没有过阈值有3大核心原因：

一是移民社会的美国工人群体不可能像欧洲单一文化社会那样团结（这也是为什么美国各大族裔有自己高度集中的小团体）；

二是美国社会氛围高度强调个人奋斗而高度弱化社会福利救助（美国梦）；

三是美国的两党制排除第三派系（历史上第三党从来没赢过，除非第三党是已有党换皮）。

这个问题被美国保守派也纳入了美国例外论的大口袋里，也是所谓昭昭天命论的变种问题之一。美国本身是一个高度区别于其他国家的独特案例，你可以把美国看作是一个试验田（高强度试错），我个人更倾向于把美国看作是一个生机勃勃的烂泥沼泽。

在上面三者的共同作用下美国的工人运动变成了工团运动，运动的目标不再是消灭剥削实现平等，而是从工人变成中产阶级，这也是为什么美国的左翼运动从为弱势群体发声变成现在牛鬼蛇神般的政治正确（源头是法兰克福学派），而最原教旨左翼的桑德斯现在反而在进步派阵营算极端，而桑德斯的盟友AOC和新纽约市长马姆达尼都是在我们看来有点极端的魔怔人。

所以即使美国和欧洲有一样的社会环境，不做人的资本家、愤怒的工人和悲天悯人的知识分子，但是欧洲孕育出了能左右国家方向的社会主义政党，而美国工人的愤怒、不甘和期许只能跟着野心勃勃的华盛顿政客走，这是拜美国建国宪法建立的体系所赐。

因为没有强过阈值的工人运动，美国没有在19世纪末到20世纪初这个关键时间点实现联邦级别医保，说这个时间点关键是因为所有西方国家都从1918年一战结束后开始严肃对待工人运动，从一战结束后开始工人运动不再是需要安抚的汹涌民意，而是有现实威胁需要国家机器对抗的敌人。

所以从1918年起，美国在理论上失去了建立一个社会福利保障体系的可能性，这点不光在医保领域适用，所有福利领域都适用。

顺着镀金时代这个话题，镀金时代除了给美国人高速的经济发展（为美国二战后成为世界霸主奠定了基础）和工运外，另一大重要影响是镀金时代形成了雇主承担雇员商业医疗保险费用成了美国社会惯例（工运迫使雇主给工人买医保，在二战时期小罗斯福立法禁止工资上涨以此压通胀，于是医保成了资本家吸引员工的唯一手段，从此成了惯例。今天美国商业医保的大头就是雇主购买的医保）

所以在医保博弈中反对全民医保的一方会拿雇主医保作为论据，既然有雇主医保这一私营体系，那联邦就不应该插手（有违美国自由主义原则）。同时，谁都必须有工作才能活下去，那每个人都会被雇主医保保护，那联邦更不需要插手。

但是现实并不如此。朋友们别忘了，引发次贷危机的CDO和CDE债券在数学上是完美的，理论完美从来不等于现实完美。

另外，我得强调一遍，老罗斯福（共和党）、小罗斯福（民主党）、杜鲁门（民主党）、肯尼迪（民主党）和约翰逊（民主党）都不是凭空出实现进步主义改革的，他们是在回应美国社会当时的某一种思潮和诉求，是呼声造就了他们，而他们以结果回馈呼声以证明自己担得起扛得住。时势造英雄的同时英雄也在造时势。

这里插一句，朋友应该发现除了老罗斯福是共和党人外其他进步主义总统清一色都是民主党人。熟悉美国历史的朋友肯定知道，在南北战争中是林肯和共和党选择和黑人一起对抗奴隶制，但是随着共和党代表的工业资本家的不断压迫，弱势少数群体选择民主党代表自己的利益。

注意，在约翰逊之前民主党分为北方工业派和南方农业派，约翰逊在1964年通过的民权法案和1965年的医保法案把南方选票送给了共和党，从此民主党和南方农业派彻底割席，空出的位子被共和党吸纳，至此共和党不再代表进步。

但是，民主党是弱势少数群体唯一的选择，而不是最好的选择，民主党在骨子和共和党一样是一群利用竞选机制牟利的政客。代表进步的政客们从来不进步，他们只是利用民意的大浪而已。

这也是我前面说的，再多的愤怒、不甘和热血，也只能跟着华盛顿的蝇营狗苟走。

到这里，我们可以下一个短暂的结论，经过历史博弈，美国在理论上就没有建立一个联邦医保的可能性。

这个时候应该有朋友意识到了，现在联邦医保只占比40%，剩下60%保险是商业医保，医保公司赔得越少赚得越多，既然美国是商业医保占多数，那为什么商业医保公司不联合起来压医疗价格？

这里的价格要分两个，一个是医院价格（包括医疗服务），另一个是药物价格（美国药品主要销售场景是零售药店，而在我国是医院），从美国医保价格谈判角度看二者是完全独立（国内严格来说也是两个体系）。

还记得我在文章最开头提到的特朗普只能动药价吗？因为这二者中只有药价是特朗普有操作空间的。

美国医疗体系的一大特点是价格不透明。注意，美国和国内不一样，国内从医院到药都是明码标价，无论是个人付还是医保付还是商保付都对应着同一个明确的价格。然而在美国医院和药店给你的账单和你商业保险实际支付（包括联邦医保）的金额并不一样，换句话说医院实际要你付的钱和你收到的账单上的价格完全不一样）。

对此，美国医疗体系的公开解释是，美国有多个不同的医保体系，不同体系在谈判后得到的价格不一样，所以整个医疗体系为了最大化自己的利益把价格当作商业机密（工资和绩效保密就是这个逻辑）。

但是，正如工资和绩效保密给了老板最大化控制人力成本的机会一样，不透明的医疗价格机制也给了整个医疗体系最大化利润空间的机会。

在药价谈判中，医保公司和零售药企会把价格谈判、保单审核和处方药分发外包给中间人PBM药品福利管理（Pharmacy Benefit Management）。

然而药企的公开药价不是药企给医院和零售药店的价格，更不是保险报销的药价，公开价只是根据细分市场现有价格叠加药效权重后得出的一个理论价格。这其中的差距完全是PBM的黑箱操作。

对于一家医保公司来说，保险能覆盖的医院和药越多优势越大；而对于药企来说，自己的药被更多医院用和被更多保险覆盖优势越大；这里面有3方要谈判，医院、药企和保险，这3方都直接对接PBM，换句话说作为中间人的PBM比药企和保险公司本身在药价谈判中还有议价权。

讽刺的点来了，作为中间人的PBM在某些年份甚至比药企还要赚钱，由此可见PBM在其中吃得有多肠肥脑满。

那么反过来，这其中的空间可想有多大。

但是为什么只有药有很大空间呢？因为医院和医生背后有一个常常置身事外同时又无处不在的组织，AMA美国医学会。

AMA是美国医生的行会，大部分国家也有一样的组织，比如我们。区别是AMA在美国不只是医生的行会（或者说公会），而是一个从教育到科研到执业全场景中的绝对和唯一权威（甚至在外国AMA也有相当的权威性），是一个真正意义上的国中国。

注意，美国几乎所有行业都有和AMA类似的国中国式的学会或者行会，比如美国律师协会，同样垄断了法学教育和律师职业，甚至因为律师这一职业在美国政坛的特殊地位，导致美国律师协会对美国政治也有很大的影响力。这种集工会、学会和执业管理为一体的行会算是一种美国特色。

有这种行会文化是因为美国从建国开始到今天一直是一个自由主义底色的国家，美国社会高度反感政府干预和极度追求保护个人权益，结果就是养出AMA这种盘根错节深入骨髓的大章鱼，甚至在全美所有的公会中，真正做到权势滔天的只有AMA，核心原因是医生这一职业的特殊性。

AMA作为医生工会负责医生和医院之间的工资谈判，注意，在美国医院和医生是合作关系而不是雇佣关系，医院和护士以及实习医生（主治医以下）才是雇佣关系。

美国医生需要4年本科加4年医学院加7年实习加3年深造才能成为一个能独立执业有前途赚钱的医生，这18年的每一分每一秒都是对你信念的磨砺和拷打，一个人的信仰经过18年现实的冲刷后会变成什么不用我多说。

换句话说，医生价格这个部分没人能动，因为AMA作为工会就是美国医疗体系，上一个半得罪这个体系的人是2020年的特朗普。

同时，美国医院虽然以公益组织性质为主（出托业和SAT的ETS是公益组织，OpenAI也算公益组织，所以这只是个名头），但是其背后一样深耕医疗行业的资本，和AMA有盘根错节的关系。所以医院价格也是不能动。

讽刺的是，美国社会常说教师工会厉害（某种意义上美国现在的教育就毁在教师工会手上），但是和AMA比起来小巫见大巫。

医疗是美国每年稳定排名前3的游说议题，换句话说从美国开始统计有记录的游说开始AMA的身影就一直在华盛顿活跃，同时从前面的历史梳理也可以看出，AMA的游说相当高效。

可以说游说制度是这一切的根源，只要你足够有钱，那华盛顿里必然有你的声音。在医疗这个话题上就是华盛顿至始至终支持医疗私营化，即使医疗是联邦最大支出项，也是美国社会最大财政负担。

这里插一句，工会在自由发展下必然成为一种小团体性质的行会，比如美国教师工会，还比如最近要奖金成功的三星半导体工人工会（他们可是在韩国让三星这个韩国财阀低头），以及我们刚刚聊过的AMA。这里朋友们自己斟酌，我不下任何结论。

到这里，我们捋清楚了为什么美国医疗现在是一个死局。那么我们该如何避免掉进美国的坑里呢？

警惕

注意，美国有着和全世界独一无二的发达的商业医疗体系，所以美国本质上是一个孤例。

在我国，我们有着强势的公立全民医保和在医学教育和科研领域绝对权威和强势的公立医院体系。这二者基本保证了我们不会滑向美国式的私营医疗地狱。

换句话说我们要警惕的是有人动摇全民医保体系和强势的公立医院体系。

但是这不意味着所有商业医保都是错的，相反在现有医保上做增补的商业医保是有意义的，唯一的问题是你如何保证保险到时候会理赔。

医生是一个技术必然掌握在少数人手中的行业，换句话说学阀和山头在医学领域是必然发生和存在的。

同时，从西方阵营发达国家的经验看，医保超支也是必然，因为医疗必然有意外超支，这是提前计算算不出来的。

所以，相比于学阀和超支，我们真正需要警惕其实是对系统的否定和对私营的无意义追捧。

至少，在医疗这一领域，奉献是主基调，奔着赚钱去必然美国化，最后也必然不能持久。

当年的美国社会发对全民医保有充足理由，正如现在的美国社会有充足理由要求全民医保一样。

每个人都为自己奋斗，每个人都高呼着为了全社会，所有的龌龊和暴力都带着正义的大旗，无数个正确到现在成了一个错，这也许就是美国建国国父梦中的美国，它大概率不是自由派心中那个乌托邦式的美国，但是这是最真实最人间的美国。

现在的美国深陷泥潭，只希望我们可以不掉进沼泽。

而我写这篇文章，就是警告朋友们如何避开美国人的坑。

我们下篇见，再会。

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