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“如实告知义务”是保险法的核心原则之一，也是保险公司最常使用的“拒赔利器”。当被保险人因“未如实告知”过往病史而遭拒赔时，维权之路往往尤为艰难。然而，《保险法》第十六条同样为投保人设置了坚实的保护屏障——“不可抗辩条款”及因果关系原则。泽良律所在山东省代理的一起结肠癌理赔案中，面对保险公司以“未告知结肠息肉病史”为由的合同解除与拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得30万元重疾保险金。
案情描述
山东的老周，48岁，蔬菜批发商。三年前通过保险代理人投保了一份重疾险，保额30万元。投保时代理人快速翻了一遍健康告知问卷，老周说“没啥毛病”，代理人便勾选通过了全部健康询问项。实际上老周五年前做过一次肠镜检查，摘除了两枚结肠息肉，病理为管状腺瘤，医生嘱咐定期复查即可。2025年11月，老周因便血、腹痛就诊，肠镜确诊为乙状结肠腺癌II期，随即接受了根治性切除术。确诊后，老周向保险公司提交了理赔申请及全部病历资料。
保险公司拒赔理由与争议焦点
三周后，老周收到了保险公司的《理赔决定通知书》：“经我司调查，被保险人于五年前肠道内镜检查中发现结肠多发息肉并予以切除，投保时未如实告知上述健康状况，严重影响我司承保决定。依据《保险法》第十六条，自即日起解除保险合同，不予给付重大疾病保险金，退还保单现金价值3,200元。”老周拿着通知翻来覆去看了好几遍，怎么也想不通——息肉切了就是好了，医生也没说要当回事，这算什么既往病史？30万保额变成了三千块的退费单，妻子在病房里哭了一整夜。经病友群里的康复者推荐，老周联系了泽良律师事务所。本案的核心争议焦点在于：肠镜检查发现的良性息肉切除史，是否构成投保时需主动告知的“既往病史”，以及保险公司概括性询问能否等同于已履行具体询问义务。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：
1. 依据《保险法》第十六条，投保人的如实告知义务以保险人的“询问”为前提，且询问内容必须具体、明确。涉案投保单仅以“有无既往病史”进行概括性询问，未对肠道疾病、息肉切除等具体项目逐一核实，属于概括性询问，不能构成投保人违反告知义务的前提。
2. 依据《保险法》第十六条第三款的“两年不可抗辩条款”，保险合同自成立之日起已超过三年，保险人不得以未如实告知为由解除合同。
3. 息肉切除属于良性病变的常规处理，与三年后确诊的乙状结肠腺癌之间不具备直接的因果关系，保险公司以未告知良性息肉为由拒赔结肠癌，缺乏医学上的因果关系基础。
围绕上述突破点，泽良律师指导老周收集了以下关键证据：投保单原件（证明询问方式为概括性）、五年前的肠镜和病理报告（证明息肉性质为良性管状腺瘤）、历次随访记录（证明医生未要求特别关注）、理赔决定通知书、与保险代理人的微信沟通截图。同时，泽良律师团队基于对山东当地法院保险纠纷裁判尺度的精准把握，预判了保险公司可能以“腺瘤与癌变关联性”为切入点的抗辩路径，明确了举证责任分配策略。基于上述分析，泽良律师代理老周向当地法院提起了诉讼。
案件结果
泽良律师代理老周通过诉讼途径，紧扣三个核心论点推进：第一，概括性询问不构成保险公司已履行询问义务，投保人无主动披露全部健康状况的义务；第二，合同成立已满三年，受两年不可抗辩条款保护，保险公司不得单方解除合同；第三，五年前的良性息肉切除与三年后的乙状结肠腺癌之间，保险公司未能举证两者存在必然的因果关系。经过充分的证据开示和多轮法律交涉，保险公司最终认可了泽良律师的论证逻辑，同意全额支付重大疾病保险金30万元，并恢复保险合同效力。拿到赔款那天，老周说：“以为息肉切了就没事了，谁想到保险公司翻出五年前的记录来拒赔。多亏泽良律师把这些弯弯绕绕的法律道理讲清楚了。”
泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。
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