更新，右美托咪定还能这样用？

作者：宠物医师网编委会

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前言

右美托咪定是一种高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，在小动物兽医实践中发挥着确定的作用；它能提供可靠的镇静、镇痛作用，并具有可逆性的实际优势。

尽管如此，其应用仍不一致；一些临床医生因不熟悉或担心心血管副作用而避免使用它。然而，对于了解其药理学、能够恰当选择患者并进行生理监测的临床医生而言，右美托咪定确实是小动物处方库中一种多功能且有价值的补充。

本文旨在阐述使用右美托咪定的风险与益处，以支持基于证据的、让人安心的临床决策。

一、作用机制

右美托咪定是美托咪定的右旋对映体，代表了外消旋混合物中具有生物活性的成分。它是一种高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，其α2：α1选择比约为 1620：1，尽管α2相关的心血管效应仍然明显。

在中枢神经系统（CNS）内，右美托咪定作用于突触前和突触后的α2-肾上腺素能受体；在外周，它结合突触外受体。¹镇静作用主要通过激活脑桥蓝斑核的突触前α2-受体介导，导致去甲肾上腺素释放减少和唤醒度降低。

右美托咪定也表现出镇痛特性，但其确切机制尚不完全清楚。镇痛作用被认为主要源于脊髓背角的受体结合。

二、药代动力学

右美托咪定的药代动力学特征因给药途径而异，影响起效时间、生物利用度和作用持续时间。静脉和肌肉注射能提供快速、可预测的吸收；犬经黏膜给药生物利用度较低，需要更高剂量才能达到临床相关的镇静水平（表 1）。

右美托咪定经过广泛的肝脏代谢；主要通过肾脏排泄代谢物而清除。代谢产物的肾脏排泄。犬的消除半衰期为 11.5 至 41.5 分钟，猫的报告值为30.3 至 39.7 分钟。肝功能显著受损的患者可能出现镇静作用延长和恢复延迟，需要密切监测。

表 1 犬和猫的推荐右美托咪定剂量

表注：
NA = 不适用；OTM = 经口黏膜。
a剂量基于单药给药。但通常建议将术前用药/镇静剂与阿片类药物联合使用，以便用更低的剂量达到预期效果，同时尽量减少不必要的副作用。
b持续时间呈剂量依赖性；较高剂量产生更长和更深的效应。在较高剂量或与阿片类药物合用时，镇静可能持续超过此范围。
c指注射用制剂的经黏膜给药。

三、药效学

通过激活中枢和外周α2-肾上腺素能受体，右美托咪定在多个生理系统产生剂量依赖性效应。

中枢神经系统：右美托咪定降低唤醒度和皮层活动，产生剂量依赖性的镇静和抗焦虑作用；镇痛作用主要源于调节脊髓背角的伤害性信号传递。

心血管系统：反应是双相的。初始外周血管阻力升高引起反射性心动过缓，随后随着交感效应占优势，出现持续性心动过缓、心输出量减少，以及血压正常或低血压。重要器官的血流似乎得以维持，并且在缺血期间冠脉灌注可能得到改善。可能发生缓慢性心律失常，包括一度和二度房室传导阻滞。

呼吸系统：呼吸频率和每分钟通气量轻度降低；在推荐剂量下，临床上显著的呼吸抑制不常见。

内分泌/代谢：右美托咪定抑制胰岛素分泌，导致高血糖；可能因抑制抗利尿激素释放而出现利尿。

体温调节：右美托咪定损害体温调节反应，增加体温过低的风险，特别是在长时间镇静或麻醉期间。

胃肠道：可能发生恶心和呕吐，尤其在肌肉注射后。

由于其心血管效应，通常不建议将右美托咪定用于心输出量减少或外周血管阻力增加可能造成不利影响的患者，包括患有二尖瓣疾病、扩张型心肌病或已有心律失常的患者，以及血流动力学状态受损的患者。

四、制剂与给药途径

右美托咪定有多种制剂可供选择，并可通过多种途径给药：静脉、肌肉、经黏膜、皮下和鼻内（表 1）。

制剂包括：

多剂量注射溶液：0.1mg/mL；0.5mg/mL

无防腐剂单次使用小瓶：0.1mg/mL

经口黏膜凝胶：0.1mg/mL，适用于犬的居家抗焦虑

五、临床考量

犬经黏膜给药生物利用度低，需要更高剂量（约 15 至 40μg/kg40μg/kg）才能达到中度至深度镇静。猫经黏膜给药（20 至 40μg/kg40μg/kg 联合丁丙诺啡（20 μg/kgμg/kg）能提供有效镇静。经黏膜给药对暴躁或攻击性犬尤其有利，因其微创且易于操作。Sileo 被许可用于健康犬，以减少噪音相关的焦虑，并已被证明在特定事件（如烟花表演）期间能有效减少与恐惧相关的行为。

六、临床应用

镇静

右美托咪定产生剂量依赖性的镇静作用，可根据手术需求和个体患者情况进行调整，范围从用于低应激处理和轻微诊断的轻度镇静，到用于更具侵入性手术的深度镇静。

存在天花板效应，即超过一定剂量阈值后，镇静深度趋于平台期，而心血管效应持续增加，这强调了使用最低有效剂量的重要性。将右美托咪定与阿片类药物联合使用，能以协同方式增强镇静和镇痛效果，允许使用更低剂量并产生更可预测的临床效果，且不增加心血管风险。

术前用药和麻醉节约效应

由于其可靠的镇静作用，右美托咪定是一种有价值的术前用药，可在全身麻醉前使用，便于处理、静脉置管、采血和预吸氧——特别是在焦虑或易兴奋的患者中。它还能剂量依赖性地降低异氟烷的最低肺泡浓度，并减少诱导剂需求，有助于实现更平稳、更可控的麻醉过程。

恒速输注

右美托咪定作为恒速输注（CRI）给药时有多种应用。术中使用时，可用于减少吸入麻醉药需求并为麻醉犬提供镇痛，通常在初始负荷剂量后以0.5至3μg/kg/hr 输注。
然而，在猫中将右美托咪定 CRI 与吸入麻醉药联合使用应谨慎，因为已证明与单独使用等效剂量的异氟烷相比，这会加重其血流动力学状态。

术后，右美托咪定 CRI 可用于特定住院患者的镇痛和镇静，特别是在应激可能加重潜在疾病时。一项研究表明，在负荷剂量25μg/m2后，以25μg/m2/hr（约0.6至1.9μg/kg/hr）输注右美托咪定 CRI 是安全的，并且在犬术后疼痛管理方面与吗啡 CRI 同样有效。

外周神经阻滞

当作为局部麻醉药的辅助剂时，右美托咪定可延长外周神经阻滞的持续时间。已证明将右美托咪定(0.5μg/kg/部位)添加到布比卡因(0.5mg/kg/部位) 中可以延长镇痛持续时间。 在一项研究中，这种组合减少了接受胫骨平台截骨术的犬对术后阿片类救援镇痛的需求。

硬膜外镇痛

右美托咪定也可通过硬膜外给药提供镇痛。对于此途径，必须使用无防腐剂的单次使用制剂。已证明，将右美托咪定(4μg/kg) 与布比卡因(1mg/kg)联合进行腰骶部硬膜外给药，可为接受后肢骨科手术的犬提供有效镇痛。 与单独使用布比卡因或联合吗啡相比，该方案与术后更早排尿相关，但运动功能恢复延迟。

催吐

右美托咪定也被超说明书用于诱导猫呕吐。一项研究报告称，静脉注射 (0.96至 10μg/kg)或肌肉注射 (7至10μg/kg) 右美托咪定可在约81%的非禁食猫中诱导呕吐。然而，临床医生在将右美托咪定用于猫催吐时应谨慎，因为该药物的镇静和心血管效应（例如，心动过缓、心输出量减少、深度镇静）可能使患者监测和管理复杂化，特别是在已因摄入毒素而受损的患者中。

临床监测与干预

对右美托咪定相关生理效应进行适当的监测和管理，对于自信的临床决策和提供安全的麻醉至关重要。

2025年美国兽医麻醉与镇痛学院小动物麻醉与镇静监测指南建议，处于深度或极深度镇静状态的患者应接受与全身麻醉期间同等的监测。此类监测包括配备专职麻醉师、建立静脉通路、补充供氧，以及持续监测心血管参数（心率、血压、心电图）和呼吸参数（呼吸频率、脉搏血氧饱和度、二氧化碳波形图）。 急救药物和逆转剂应提前计算剂量并随时可用。

一般而言，伴有血压正常的心动过缓无需干预。相反，伴有低血压的心动过缓则需要治疗，但每个患者都应进行个体化评估。如果考虑使用抗胆碱能药物，如阿托品或格隆溴铵，给药前必须仔细评估患者。在右美托咪定作用的初始阶段，当外周血管阻力升高时，抗胆碱能药物可能诱发高血压、增加心肌耗氧量和心律失常。 因此，抗胆碱能药物应仅用于治疗同时存在低血压的心动过缓。在某些情况下，在给予抗胆碱能药物之前逆转右美托咪定可能是更谨慎的做法。 已探索了其他针对右美托咪定引起的心动过缓的药物干预（例如，犬静脉注射利多卡因），但未在常规临床中使用。

七、逆转

阿替美唑 (5mg/mL)是一种高选择性的竞争性α2 拮抗剂，专门用于逆转右美托咪定和美托咪定的效应。镇静的可逆性是右美托咪定使用的一个显著优势，但并非没有风险。

首选肌肉注射阿替美唑；通常不鼓励静脉注射，因其存在快速血管扩张和显著低血压的风险。在猫中使用阿替美唑属于超说明书用药。

临床医生应注意，虽然镇静作用被可靠地逆转，但心血管恢复可能并不总是完全的或即时的，且镇痛作用会随逆转而消失。因此，建议在逆转后继续进行心血管监测和适当的镇痛支持。逆转的潜在不良反应包括心动过速和患者兴奋。

右美托咪定逆转的示例计算

右美托咪定制剂：0.5mg/mL(500μg/mL)
阿替美唑制剂：5mg/mL(5000μg/mL)

犬：阿替美唑剂量应为右美托咪定剂量的10 倍，体积与右美托咪定相同
一只10−kg（22 磅）犬接受右美托咪定5μg/kg，IM。
总剂量为50μg(10×5=50)
给予的右美托咪定体积为0.1mL(50/500=0.1)
计算的阿替美唑剂量为右美托咪定剂量的10 倍，等于500μg(50×10=500)
所需阿替美唑体积为0.1mL(500/5000=0.1)

猫³,⁴：阿替美唑剂量应为右美托咪定剂量的 5倍，体积为右美托咪定的一半
一只 4−kg（9 磅）猫接受右美托咪定10μg/kg，IM。
总剂量为40μg(10×4=40)
给予的右美托咪定体积为0.08mL(40/500=0.08)
计算的阿替美唑剂量为右美托咪定剂量的 5倍，等于200μg (40×5=200)
所需阿替美唑体积为0.04mL(200/5000=0.04)

总结

右美托咪定是一种多功能、高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，在小动物临床中拥有充分的研究证据基础。其可靠、剂量依赖性且可逆的镇静作用使其成为一种有价值的术前用药，以及用于短时、微创手术的有用镇静剂。通常建议与阿片类药物联合使用，产生协同镇静和镇痛效应，允许每种药物使用较低剂量，并减少不良反应的可能性。

除了术前用药和镇静，右美托咪定还具有广泛的临床应用，包括术后镇痛、外周神经阻滞增强、居家抗焦虑以及诱导猫呕吐。

右美托咪定的心血管特性需要谨慎选择患者。右美托咪定最好用于血流动力学稳定且无严重心脏病的患者。然而，通过适当的监测，许多生理效应是可预测和可管理的，并且阿替美唑的可获得性为逆转提供了安全保障。明智地使用，右美托咪定确实是小动物处方库中有用的补充。

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