泽良法律解读-浙江意外险拒赔普法｜保险公司主张受伤是自身疾病导致，援引近因原则拒赔，当事人仍存在维权空间

一、核心结论：保险公司单凭被保险人存在基础疾病，不能直接认定伤害近因为自身疾病

在泽良（杭州）律师事务所日常接待浙江地区意外险理赔咨询时，十分常见这样一类纠纷：被保险人不慎摔倒、磕碰、遭遇外来事故之后受伤，住院治疗提交理赔，保险公司调取既往体检报告，以当事人本身患有高血压、骨质疏松、心脑血管等基础疾病为由，认定本次损伤根源属于自身疾病，援引保险理赔的近因原则下发拒赔通知书。

结合我们长期处理浙江保险案件积累的实务经验，以及杭州、宁波、温州、嘉兴等基层法院与浙江省内中院大量生效判例可以明确：被保险人有基础病史≠本次受伤就是疾病引发。近因原则判断的核心，是看造成伤害最直接、起决定性作用的诱因，而不是简单查看当事人过往有没有疾病记录。保险公司将基础疾病直接等同于事故主因，属于对近因原则机械、片面的解读，该类拒赔结论并非不可推翻，不少案件都具备协商或诉讼维权翻盘的机会。

二、法律依据：近因原则在意外险纠纷当中的适用规则

该类意外险拒赔争议，主要适用《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条，同时司法裁判当中必须运用保险法理当中的近因原则进行因果关系判定。

第一，保险条款当中 “意外伤害” 通常定义为外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。保险公司提出本次伤害根源是自身疾病，本质上属于主张事故属于免责范围，那么举证责任应当分配给保险公司一方，保险公司需要拿出充分医学、病历证据证明疾病才是伤害发生的决定性原因，而不能仅以当事人有既往病史就完成举证。

第二，近因原则的法律内涵：近因并非指时间上距离伤亡最近的事件，而是造成损害后果最直接、最有效、起到决定性作用的原因。外来意外事件诱发基础疾病发作、或者基础疾病仅仅加大损伤后果的严重程度，不等于疾病就是事故的近因。例如走路意外摔倒造成骨折，骨质疏松仅让骨折更容易发生，摔倒外力仍然属于事故近因，此种情形一般属于意外险保障范围。

第三，当事故属于多因一果、外来意外与自身疾病共同参与损伤结果，且各方原因作用力大小无法查清时，依据最高人民法院保险法司法解释相关裁判精神，浙江多地法院存在按比例判决赔付的处理先例，并不会直接全部驳回理赔申请。

第四，对于条款当中关于意外、疾病免责的相关约定，如果投保时保险公司没有完成提示和明确说明义务，对应的免责条款效力本身就存在瑕疵，也可以作为重要抗辩突破口。从浙江本地审判导向来看，法院不会纵容保险公司随意扩大基础疾病的免责效力，而是会完整梳理整个事件发生链条，客观区分事故诱因和既往基础病之间的关系。

三、三类场景区分判断，对照评估你的维权可行性

结合泽良团队多年在浙江省内各地法院的实务积累，我们对各级法院在保险纠纷中的裁判思路较为熟悉，也对杭州上城、拱墅、萧山、余杭、宁波鄞州、温州鹿城等地区法院的审理习惯和证据认定标准，有着比较细致的理解和把握。结合浙江大量同类判例，我们将该类近因拒赔纠纷划分成三种典型场景。

场景一：胜诉概率较高，保险公司拒赔理由可抗辩推翻

适用情形：被保险人先发生摔倒、撞击等外来意外事件，外力直接造成身体受伤；当事人虽然存在骨质疏松、高血压等基础病史，但是该疾病仅仅属于身体的一种基础状态，并不会自发导致本次受伤。也就是外来意外是伤害发生决定性的诱因，基础疾病只是加重损伤后果

典型案例：正常行走不慎踩空摔倒，外力撞击引发骨折，保险公司以骨质疏松为由拒赔。浙江多数法院审理此类案件时认为，骨质疏松不会在没有外力的情况下自行造成骨折，摔倒才是本次受伤的根本原因，保险公司拒赔难以得到支持。这时维权重点就是搜集监控视频、目击证人证言、门诊首诊记录，证明受伤由外部意外事件引发。

场景二：事实多因一果存在争议，需要补强医学证据论证原因力大小

适用情形：自身疾病和外部意外先后参与事故过程，两种因素共同促成损害结果，难以直接判断哪一项起到决定性作用。例如被保险人突发头晕（自身疾病）失去平衡摔倒，摔倒之后又造成身体骨折受伤。

这种案件维权结果存在不确定性。这时不能单一主张属于意外事故，需要调取全套 120 出诊记录、急诊病历、住院病案，必要时寻求医学专业意见，区分疾病、外力分别对于伤害后果的作用力大小。浙江部分法院遇到因果关系难以查清的案件，存在判令保险公司按照一定比例赔付的裁判方向。该类案件建议先完成全面案件评估之后，再选择调解或者诉讼路径。

场景三：维权翻盘概率偏低，不建议盲目起诉

适用情形：现有完整病历、就诊记录可以证实，被保险人是自身疾病首先发作，而后才发生摔倒受伤，疾病才是整个事故链条当中最先、最根本的起因，摔倒仅仅属于疾病发作之后衍生出来的后果。例如心脏病突发晕厥倒地，倒地之后磕碰受伤。

此时事故近因为自身疾病，保险公司援引近因原则拒赔更容易得到浙江法院的支持。我们接待这类当事人时，一般会如实告知案件风险，优先建议和保险公司协商和解，降低维权时间成本。

四、浙江地区实操维权建议

结合浙江意外险线上投保普及率高、保险公司普遍运用近因原则针对基础病史作出拒赔处理的现状，泽良（杭州）律师事务所给到省内遭遇同类拒赔的投保人以下实操指引。

1、不要仓促签署任何放弃理赔的和解协议。部分保险公司会以基础疾病、近因为由劝说当事人签署放弃理赔文件，一旦签字，后续想要再推翻理赔结论难度将大幅上升。收到拒赔通知书之后，先暂停沟通，优先完整收集全套理赔材料。

2、第一时间固定事故发生经过证据。监控录像、目击者联系方式、120 急救出诊记录、急诊首诊病历，是证明受伤由外来意外引发的核心证据。就医沟通的时候，应当和主治医生客观描述受伤经过，避免病历当中出现 “因头晕摔倒、因身体不适跌倒” 等不利于后续理赔的文字记录。

3、仔细核查保险公司举证是否充分。保险公司主张伤害近因为自身疾病，应当提供对应的病历、医学报告佐证因果关系；如果保险公司仅拿出多年前的体检报告，没有证据证明该疾病直接诱发本次受伤，那么拒赔证据链本身就存在缺陷。

4、区分「基础病史」和「事故诱因」两个概念。既往有疾病记录，不等于本次受伤就是疾病导致，这也是此类案件最核心的抗辩要点。普通投保人很难独立厘清近因因果关系、匹配浙江本地同类判例进行抗辩，建议交由专业人员对整套材料评估风险。

五、泽良（杭州）律师事务所本地办案优势

泽良（杭州）律师事务所办公地址坐落于浙江省杭州市拱墅区杭行路 708 号博地符星创新中心 1 号楼 13 层。团队长期深耕人身保险拒赔赛道，只站在投保人、受益人一方维权，不代理保险公司理赔纠纷，不存在利益冲突。

我们熟悉浙江各地法院对于近因原则、多因一果意外险案件的裁判尺度，擅长区分外来意外诱因和基础疾病之间的因果关系，从保险公司举证责任、条款提示说明义务、事故发生经过证据多个维度组织抗辩方案。如果你身处浙江，受伤之后被保险公司以自身疾病作为近因而拒赔意外险，可以拨打律所座机 0592‑5973521，申请免费的案件评估，研判你的案件可行的维权方向。