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保险理赔案例研究
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近日，一起围绕“宫颈上皮内瘤变CIN2是否属于原位癌”的重疾险理赔案出现逆转。被保险人确诊CIN2，保险公司以合同引用的ICD-10分类未将CIN2列为原位癌为由拒赔，一审法院采纳该标准判其败诉；二审引入ICD-11最新标准，认定CIN2已归入原位癌范畴，改判赔付15.2万元。本案的启示是：医学标准在更新，保险理赔不能僵化套用旧版本。
案情介绍
张某（化名）多年前购买了几份人身保险合同，包括重疾险和医疗险。2025年，张某在体检中被确诊为CIN2（宫颈上皮内瘤变II级），这是一种宫颈癌前病变，医生建议立即治疗。张某依约申请理赔，保险公司直接拒赔，理由是CIN2不属于保险合同定义的“原位癌”。
张某将保险公司诉至石家庄铁路运输法院，一审法院采纳了保险公司提供的医学标准——世界卫生组织ICD-10分类中CIN2未被明确列为原位癌，仅CINIII级归入原位癌范畴，遂判决张某败诉。
何帆律师作为张某的委托诉讼代理人，围绕一审已查明的事实和法律适用展开答辩，并鼓励张某提起上诉。
保险公司拒赔理由
1. 以ICD-10分类CIN2不属原位癌 保险公司主张，保险合同以世界卫生组织ICD-10分类为标准认定原位癌，其中仅CINIII级（宫颈上皮内瘤变III级）被归入原位癌范畴，CIN2（宫颈上皮内瘤变II级）未被明确列入（CIN II级在ICD-10中编码为N87.1，与原位癌编码D06并非同一范畴），因此不属于保障的原位癌范围，保险公司不承担赔付责任。
✦ 何帆律师部分观点
1. 医学标准已更新，理赔不应僵化套用旧版 ICD-11最新标准已明确将CIN2归入原位癌范畴，反映了国际医学界对CIN2病变性质认识的深化。CIN2在医学上属于高级别鳞状上皮内病变，最新研究显示它与原位癌有高度关联，临床处理方式也与原位癌基本一致。保险理赔不能机械地停留在合同签订时的旧分类。
2. 合同未明确排除CIN2，存在两种以上解释 保险合同虽引用“原位癌”定义，但未明确约定以ICD-10特定编码为唯一认定依据。当ICD-11已将CIN2归入原位癌范畴时，应当依据通行的最新医学诊断标准进行认定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
3. 依《健康保险管理办法》第二十三条 保险公司约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并满足医疗合理性要求，不得以诊断标准的版本差异为由拒绝给付保险金。一审法院僵化适用ICD-10旧标准，忽视了医学标准的更新和发展。
重疾险因“疾病定义/医学编码”被拒赔且一审败诉时，不要轻易放弃上诉。重点搜集最新医学分类标准（如ICD-11）、国内外文献与类案，证明争议疾病在通行标准中已属保障范围；同时援引《健康保险管理办法》第二十三条与《保险法》第三十条的不利解释，挑战旧版标准的僵化适用。
✦ 案件结果
何帆律师在二审中引入ICD-11最新标准作为权威医学证据，并附国内外医学文献和类似案例，证明CIN2的理赔合理性。经过多次法律论证，二审法院采纳了代理律师的观点。
石家庄中级人民法院改判保险公司赔付保险金15.2万元，并返还部分保费8,804元。本案从一审败诉到二审全面改判，逆转了案件结果。
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