从反复心衰到心脏同步：一例合并扩张型心肌病心衰患者的全程管理

*仅供医学专业人士阅读参考

心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。对于反复心衰发作、合并完全性左束支传导阻滞、QRS显著增宽的高危患者，如何在优化药物治疗的基础上把握器械治疗时机，同时兼顾远期猝死风险，是临床面临的重要课题。重庆市第五人民医院心血管内科副主任医师王哲及团队提供的这例扩张型心肌病病例，展示了维立西呱在术前创造手术条件、术后剂量滴定以及长期风险管理中的作用。

8年反复心衰，药物治疗走到极限

患者为73岁男性，因劳力性气促8年、再发加重3天于2023年11月入院。8年前，他因活动后气促就诊，冠脉造影排除冠心病，经检查确诊为扩张型心肌病。此后，心衰成为他反复面对的问题，多次就诊于重庆市第五人民医院。心脏彩超提示心肌致密化不全，射血分数（EF）显著降低，并存在完全性左束支传导阻滞。团队曾多次建议心脏再同步化治疗（CRT），但患者始终未接受，长期以药物保守治疗为主。

既往每次优化药物后，患者的症状都能获得阶段性改善，这也使得器械治疗一再延后。但症状的缓解并未改变疾病的进展趋势——8年间，他的活动耐量和心衰反复波动，最终仍进入了需要器械治疗干预的阶段。2023年11月再次入院时，呼吸困难已从活动后出现发展至静息时也难以缓解，夜间不能平卧。查体显示血压86/68 mmHg，口唇发绀，颈静脉怒张，双下肺可闻及湿啰音，双下肢水肿。

进一步检查提示病情已至危重：N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）高达16212.3 pg/mL，QRS时限176 ms，左心室射血分数（LVEF）仅为31%。而在此前的检查中，他的LVEF曾低至24%，QRS时限也曾超过200 ms。这些数据共同指向同一个问题——心脏泵血能力严重受损，心室收缩的协调性明显异常。更需警惕的是，动态心电图曾发现室性心动过速，进一步增加了恶性心律失常的风险。对于这类反复心衰、合并完全性左束支传导阻滞的扩张型心肌病患者而言，猝死是临床首要关注的风险。患者的NT-proBNP在近期随访中从未低于1万，不仅反映心衰的严重程度，也提示远期预后不良。这也意味着，单纯依靠药物已经难以覆盖当前风险，需要更积极地评估器械治疗的机会。

维立西呱为CRT-D手术创造条件

根据2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会（AHA/ACC/HFSA）心力衰竭管理指南，对于LVEF≤35%、窦性心律、完全性左束支传导阻滞且QRS时限≥150 ms、NYHA心功能分级为II级、III级或非卧床IV级的患者，为降低死亡率、减少住院并改善症状，推荐进行CRT治疗[2]。该患者LVEF 31%、完全性左束支传导阻滞、QRS时限176 ms、心功能IV级，完全符合上述条件。而之所以选择带除颤功能的心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D），是因为他既往动态心电图曾发现长程、持续、短阵室速，药物治疗效果并不理想，猝死风险高。综合这些因素，团队依据指南要求，决定为他植入CRT-D。

但明确治疗方向后，手术仍面临现实障碍。患者不能耐受平卧，肺循环及体循环淤血导致容量负荷过重，而血压仅86/68 mmHg，药物调整空间极为有限。在这种情况下，改善容量负荷和整体状态，成为创造手术条件的前提。

心衰药物治疗的演进，也为这一阶段的决策提供了背景。从强心、利尿、扩血管，到血管神经内分泌时代，再到如今的多通路联合管理，药物治疗策略不断更新。对于射血分数降低的心衰，指南推荐的药物治疗包括肾素-血管紧张素系统抑制相关药物、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，以及维立西呱等[1,3]。作为口服可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，维立西呱作用于一氧化氮-sGC-环磷酸鸟苷通路，为心衰治疗提供了另一条干预路径。

在这一背景下，该患者此前已在用维立西呱。入院后，团队继续使用，并配合其他优化治疗。维立西呱对血压影响较小，在低血压状态下为药物优化提供了空间。经过综合治疗，他的症状明显缓解，能够平卧，手术条件改善，团队也顺利完成了CRT-D植入。

心脏结构与功能持续改善

CRT-D植入后，电学与机械同步性均明显改善。2023年12月5日的术后心电图显示，QRS时限已从术前的176 ms缩窄至127 ms；与此同时，患者静息时已无气促，夜间阵发性呼吸困难消失，双下肢水肿消退，活动耐量较前提高。

在药物治疗方面，维立西呱的剂量调整贯穿术后管理。病例资料显示，维立西呱从入院前的2.5 mg每日一次，在后续随访中逐步滴定至10 mg每日一次。由于患者血压偏低、其他药物调整空间受到限制，药物对血压的影响及患者实际耐受性，成为团队重点考量的因素。这一逐步滴定的策略，依据了VICTORIA研究的结果——该研究采用从2.5 mg开始、根据血压及临床症状逐步调整至每日10 mg目标剂量的方案，兼顾了疗效与耐受性，对症状维持和改善起到了良好作用[3]。

随访期间，患者的LVEF有所波动，但长期观察显示总体改善，具体指标变化见表1。

表1 治疗前后主要指标变化

维立西呱与CRT-D协同降低远期风险

CRT-D改善了心室收缩的协调性，而长期药物治疗则需要继续推进，进一步管理远期猝死风险。对此，VICTOR研究[4]提供了新的证据。该研究纳入6105例无近期心衰加重的稳定期射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，评估维立西呱在稳定期门诊患者中的疗效与安全性。该研究预设的次要终点分析显示：维立西呱组的心源性猝死风险较安慰剂组降低25%（HR 0.75，95% CI 0.56-0.99，名义p=0.042），心血管死亡风险降低17%，全因死亡风险降低16%。该研究将维立西呱的循证证据从近期失代偿人群拓展至稳定期HFrEF人群，为长期风险管理提供了新的支持。

在这一证据背景下，该患者在CRT-D的基础上继续使用维立西呱，以进一步降低长期猝死风险。当然，射血分数改善并不意味着可以结束治疗。对于心功能改善的患者，指南仍强调继续指南指导的药物治疗，以预防心衰复发和左心室功能再次恶化。

小结

回顾这例患者，维立西呱的应用贯穿了术前、术后和长期管理的全过程。在低血压、不能平卧的术前阶段，帮助患者创造了手术条件；术后依据VICTORIA研究逐步滴定至10 mg，对症状维持和改善起到了良好作用；在长期管理中，VICTOR研究进一步证实其降低稳定期HFrEF患者心脏性猝死风险的潜力，与CRT-D协同，为患者提供了更全面的保护。

从药物治疗走到极限，到器械与药物协同管理，这例患者的诊疗历程也提示临床：对于符合条件的心衰患者，应及时评估器械治疗，同时在规范药物治疗基础上，充分考量药物的适应症、耐受性和长期获益，让循证证据真正服务于患者的长期管理。

专家简介

王哲副主任医师

• 中国医药教育协会中西医结合心血管专委委员

• 重庆市医师协会心脏重症专委会委员

• 重庆市卒中学会高血压分会委员

• 重庆市医师协会心内科分会重症学组委员

• 重庆市医学会心血管分会肺高压学组委员

• 重庆医学会心血管分会临床研究学组委员

• 参与国家自然科学基金面上项目1项

• 重庆市南岸区科技攻关计划项目课题2项

• 重庆市卫生计生委医学科研项目1项

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会，等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志，2024，52(3)：235-275.

[2] Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. Circulation, 2022, 145(18): e895-e1032.

[3] Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction[J]. New England Journal of Medicine, 2020, 382(20): 1883-1893.

[4] Butler J, Fioretti F, McMullan CJ, et al. Vericiguat and mortality in heart failure and reduced ejection fraction: the VICTOR trial[J]. European Heart Journal, 2026, 47(6): 683-697.

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