福建
1. 门诊里，很多人一疼就要求拍最贵的片子
上个月有位患者来就诊，腰椎间盘突出病史两年，最近又犯了。他坐下就说：“冯主任，给我开个磁共振吧，我想看看突出有没有加重。”
我问他这次怎么个疼法，他说腰疼，右边屁股到大腿后面一条线扯着疼，咳嗽的时候更厉害。我给他做了查体，直腿抬高试验阳性，神经根受压的体征比较明显。我跟他说，你这个情况确实需要做磁共振，看看神经根被压到什么程度。
他有点意外，说以前在别处看，一进门就让拍X光，拍了说骨头没事，让回家养着。这次他主动要求做磁共振，还怕我不给开。
我说不是不给你开，是得看该不该开。你这次症状和体征都指向神经根受压，磁共振能看清楚软组织和神经的关系，该做。但如果你只是单纯腰酸、没有腿麻腿疼，拍个X光看看骨头排列和稳定性就够了，没必要上来就做磁共振。
今天我想说一个很多人搞不清的问题：颈腰痛到底该拍什么片子，什么时候拍。
2. X光、CT、磁共振，各看各的，不是越贵越好
《腰椎间盘突出症诊疗指南》在影像学检查部分明确指出，不同影像学检查方法各有侧重，应根据患者的具体症状和体征选择合适的检查手段，避免不必要的重复检查。
X光看的是骨头。椎体排列正不正，有没有滑脱，生理曲度还在不在，关节间隙窄没窄。它便宜、快，是初筛的好工具。但它看不到椎间盘和神经。
CT看的是骨性结构的细节。椎体有没有骨折，椎管骨性狭窄到什么程度，有没有钙化。它对骨头看得比X光更清楚，但对软组织的分辨力不如磁共振。
磁共振看的是软组织和神经。椎间盘突出到什么程度，神经根有没有被压，脊髓有没有信号改变。它是诊断椎间盘突出症最准的手段，但价格高、预约时间长，不是所有人都需要一上来就做。
我打过一个比方。查颈腰痛就像查一栋房子的毛病。X光是从外面看房子的轮廓和结构，CT是把墙凿开看里头的砖和钢筋，磁共振是把房子的水电线路图调出来看。你不能一上来就把所有检查全做一遍，得先看房子出了什么症状，再决定该查哪一层。
3. 我的思路：先查体，再决定拍什么
冯家骨伤几代人传下来一个观点：治病先辨位，辨位先查体。片子是辅助，查体才是根本。
我在门诊里，第一步永远是问症状、做查体。疼痛在哪个位置，有没有放射到胳膊或腿，咳嗽打喷嚏加不加重，肌肉力量有没有下降，反射有没有异常。这些信息拼在一起，基本就能判断问题出在哪个节段、压迫到什么程度。
查体有明确神经受压体征的，直接安排磁共振，看清楚压迫的具体情况。查体只有局部压痛、没有放射症状的，先拍X光看骨头排列和稳定性。怀疑骨折或者钙化的，CT更合适。查体发现不了明确问题的，不急着开检查，先观察或者做保守处理，根据后续变化再决定。
这样做的目的是让每一张片子都有明确的目的，不是广撒网式地查一遍，花冤枉钱不说，还可能因为查出了不相关的“突出”而给自己添堵。
4. 几个患者常问的问题，我一次说清
问：腰疼第一次去医院，该拍什么？
如果没有腿麻腿疼，只是腰疼，先拍腰椎X光看骨头排列和稳定性就够了。有腿麻腿疼、走路受影响，再考虑磁共振。
问：X光说没事，是不是就说明腰没问题？
不是。X光只看骨头，看不到椎间盘和神经。X光正常但症状明显的人，需要进一步做磁共振。
问：CT和磁共振哪个更好？
各有侧重。CT看骨性结构更清楚，磁共振看软组织和神经更清楚。选哪个取决于你的症状指向什么问题。
问：磁共振查出突出，是不是就得治？
不一定。片子上有突出，但没有对应症状，不一定需要针对性处理。得结合查体来判断。
5. 片子是工具，不是答案
颈腰痛的诊断，靠的是症状、查体和影像三样东西合在一起。片子只是其中一环，不是全部。你花大价钱拍了最贵的片子，如果查体没做清楚、症状没问明白，那张片子也帮不了你。
把症状说清楚，让医生好好查个体，再决定该拍什么。该拍的时候别省，不该拍的时候别乱花。
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