不好好治，10年近一半人进展为尿毒症，规范治疗降到1成！顶级专家讲透膜性肾病

膜性肾病到底是怎么得的？ ”

听说现在查个血就能确诊是不是膜性肾病，还一定要做肾穿刺吗？

医生说“先观察”，真的可以吗？

激素、他克莫司、CD20单抗，到底该怎么选？

好不容易缓解了又复发，还有没有办法？

近年来出现了哪些新的、更优的治疗方案？

这些问题我们请来了最合适的人来解答--复旦大学附属华山医院肾病科的谢琼虹教授。

谢教授是医学博士，华山医院肾病科主任医师、副教授、硕士研究生导师。她负责华山医院膜性肾病患者的全病程管理，从诊断、为患者制定合理的方案，到年复一年的随访，谢教授亲自管理的患者队列已累计1200余人。

科研上，谢教授作为第一负责人主持国家自然科学基金3项，以第一作者或通讯作者发表SCI论文20余篇。今年发表在《新英格兰医学杂志》上的新一代膜性肾病治疗药物全球III期临床试验中，华山医院是全球入组病例最多的中心。

可以说，谢教授一头连着门诊里一个个真实的病人，一头连着这个领域最前沿的研究。

谢教授在10月21日晚在肾上线直播间，开展了一场膜性肾病科普，从“膜性肾病是什么”讲到“怎么治”，再讲到最新的临床研究，以下是本次直播的核心内容总结。

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1

先认识肾脏：身体里的“超级过滤器”

肾脏只有拳头大小，却默默守护着我们身体内环境的稳定。谢医生把它的工作总结为三大功能：

• 排泄废物和多余水分：肾脏每天要过滤约180升血液，把代谢废物和多余水分滤走，再把有用的物质回收回来。

• 维持水、电解质和酸碱平衡：调节体内水分、钠、钾等电解质，稳定体液环境，调节血压，是身体稳态的基石。

• 内分泌功能：分泌促红细胞生成素帮助造血；释放肾素调节血压；参与激活维生素D，保障钙吸收和骨骼健康。

所以，当“守门人”失职，本该留下的蛋白质从尿里漏出去，就会出现我们常说的“蛋白尿”——这正是膜性肾病最核心的问题。

2

把肾脏想象成一栋有“10个房间”的房子

谢医生打了一个非常形象的比方：正常人的肾脏，就像一栋有10个房间的房子。

肾病1期（eGFR≥90），就是十个房间还在；

肾病3期（eGFR 30~59），差不多就是十个房间还剩下5个；

等到肾病5期（eGFR<15），也就是俗称的尿毒症，就是这十个房间都倒了。

蛋白尿是房子在“漏风漏雨”。房子长期漏雨，梁柱被泡坏，房子就容易倒塌。所以哪怕肌酐正常，也一定要重视蛋白尿。

那房子为什么会出问题？谢医生又把肾脏病的病因和“房子倒塌的原因”一一对应起来：

同样是“漏雨”，起因可能完全不同，修法也就完全不同。要明确到底是哪种病，多数情况下需要做肾穿刺。

3

膜性肾病：一点也不罕见的“常见病”

膜性肾病（MN）是成人原发性肾病综合征最常见的类型之一，男女比例约为2:1，儿童少见[2]。

在我国，膜性肾病已是原发性肾小球疾病的第二大病因，全国占比约23%，部分地区可达35%[3,4]。

华山医院的肾活检资料显示，膜性肾病在原发性肾小球疾病中的占比，10年间从13%上升到39%[4]。

近年来，年轻人群的发病率也呈上升趋势。全国性研究提示，长期暴露于空气污染（PM2.5）与膜性肾病风险升高有关[3]。

所以，膜性肾病并不是什么“怪病”，而是肾内科门诊里实实在在的常见病、多发病。

4

为什么会得膜性肾病？免疫系统“认错了人”

“膜性肾病”这个名字，其实来自病理：在显微镜下，肾小球的滤过膜（基底膜）上沉积了大量免疫复合物，看上去膜明显增厚，因此得名。

原发性膜性肾病是一种以单一自身抗体介导为主的自身免疫病。身体里的浆细胞产生了针对足细胞的自身抗体，其中70%~80%是抗PLA2R抗体[2,5]。

免疫系统是保安，负责抓坏人。可在膜性肾病上，保安“认错了人”，把自家的守门人（足细胞）当成了坏人来打。所以我们不仅要把漏雨的地方补上，还要让“认错人”的保安停手。

5

怎么诊断？分清“原发”与“继发”

1

查血：抗PLA2R抗体

血清抗PLA2R抗体阳性，对原发性膜性肾病有很高的诊断价值,还可以帮助判断病情活动度和治疗效果。

KDIGO 2021指南指出，对于临床表现典型、抗PLA2R抗体阳性的患者，部分情况下可以不做肾穿刺就作出诊断[1]。

2

肾穿刺：仍然不可替代

但谢医生提醒，某些情况下仍需肾活检：比如抗体阴性、肾功能下降较快、怀疑合并其他肾脏病（如糖尿病肾病、IgA肾病等）时，肾穿刺能更全面地评估病情、发现合并疾病。

3

第一个关键决策：原发还是继发？

初诊时，医生必须先分清：这是肾脏自己“起火”（原发），还是别处的火“烧”到了肾脏（继发）。如果没有找到继发因素，才诊断为原发性膜性肾病（约占75%）。常见的继发因素和检查方法如下图：

对于继发性膜性肾病，首先要治疗原发病因——火源灭了，肾脏才有机会恢复。所以医生开的那些检查（CT、胃肠镜等），并不是“过度检查”，而是在帮你找火源。

6

膜性肾病会不会变尿毒症？

膜性肾病的预后差异很大。经典的研究把它概括为“三个1/3”：大约三分之一的患者会自发缓解，三分之一持续表现为肾病综合征，还有三分之一会逐渐加重[6,7]。

持续表现为肾病综合征的患者，如果只坚持非免疫治疗（不使用免疫抑制剂），10年后约40%会进入尿毒症或死亡，肌酐翻倍的比例更高[6]。

所以，对于持续肾病综合征、且没有缓解趋势的患者，免疫抑制治疗至关重要。

7

治疗第一步：人人都要做的“支持治疗”

谢医生说，膜性肾病的治疗分两条线：

• 非免疫治疗（对症）：相当于修补漏雨、排掉积水，几乎所有患者都需要。

• 免疫抑制治疗（对因）：相当于让“认错人”的保安停手，从源头灭火。但它有风险，并不是所有患者都需要。

膜性肾病常会出现肾病综合征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症，以及容易形成血栓的“高凝状态”。支持治疗就是针对这些问题逐个应对，谢医生进行了详细讲解。

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8

第二个关键决策：谁需要免疫抑制治疗？

谢医生反复强调：免疫抑制治疗有获益也有风险，并不是所有膜性肾病都需要。医生会根据KDIGO 2021指南进行风险分层，再决定是先观察，还是积极治疗[1]：

所以，“医生说先观察”并不等于“不管”，而是医生判断你目前处于低危，自发缓解的机会不小，没必要先冒免疫抑制剂的风险。

观察期内规范支持治疗、按时复查，一旦指标提示风险升高，医生会及时调整方案。这样既不过度治疗，也不耽误病情。

9

第三个关键决策：选哪种免疫抑制方案？

KDIGO 2021指南推荐的免疫抑制方案主要有三大类[1]，各有优缺点：

好消息是，规范治疗确实能改变命运：持续肾病综合征的患者，如果不做免疫抑制治疗，10年约40%会变成尿毒症；而经过规范的免疫抑制治疗，这一比例可降到约10%。免疫抑制治疗的诱导缓解率约80%~85%，加上自发缓解，总缓解率可达约90%[1,6]。

但谢医生也坦言，目前各种方案仍存在较多局限：有的副作用大，有的容易复发，有的缓解率还不够高。还有一部分患者用了激素、他克莫司、利妥昔单抗都效果不好——这就是所谓的“难治性膜性肾病”。

10

新进展：新一代CD20单抗——奥妥珠单抗

如果把清除B细胞比作“清剿”，利妥昔单抗像一支经验丰富的老队伍，奥妥珠单抗则像换装了新装备的特警：识别更准、火力更猛，也更不容易被对方“缴械”。总体来看，奥妥珠单抗具有更强的B细胞耗竭能力。

综合国内外真实世界研究（初治、复发、难治、利妥昔单抗难治等多个人群），奥妥珠单抗的总缓解率约在85%左右。

MAJESTY研究是一项开放标签、随机对照的全球Ⅲ期临床试验，在11个国家、49家中心共纳入142例原发性膜性肾病患者，头对头比较奥妥珠单抗与他克莫司的疗效和安全性。

其中34例来自中国，华山医院入组10例，是全球入组病例最多的中心。研究结果已于2026年发表在《新英格兰医学杂志》[17]。

简单说就是三句话：奥妥珠单抗组缓解的人更多、彻底缓解的人更多、缓解后复发的人更少。

看看最新版指南怎么说

最新的《膜性肾病诊治和管理指南（2026版）》对奥妥珠单抗在治疗路径中的位置作出了推荐[19]：

对于中高风险膜性肾病患者，推荐奥妥珠单抗作为一线治疗方案，以获得更高的临床和免疫学缓解（推荐意见10，1B）。

复发或难治性膜性肾病，如果是CNI或环磷酰胺为基础方案，切换为CD20单抗；如果是利妥昔单抗为基础方案，切换为奥妥珠单抗（实践建议23~26）。

管长远：膜性肾病可能是“一辈子”的事

谢医生说，膜性肾病可能是一辈子的疾病，患者自己掌握疾病知识至关重要。

谢医生寄语：“重视不是制造焦虑。理解疾病，不仅有利于诊治，也能减少焦虑。”

1

理解疾病，但不要自己当医生

谢医生很开明：AI是学习疾病知识非常有效的工具，鼓励病友多学习、多了解。

学到的知识是用来帮你听懂医生、和医生沟通的，主动参与到自己疾病的管理和治疗决策中。

但不能根据网上或AI查到的知识自行用药、停药或调药。

同样，病友之间的经验可以交流，但每个人的风险分层和身体情况不同，方案也不能照搬。

2

正规用药，规律随访

遵医嘱用药，不漏服、不自行减量。

治疗初期勤复查，病情稳定后可适当延长，具体频率听从主诊医生安排。

常见复查项目包括尿蛋白定量（或尿蛋白/肌酐比）、血白蛋白、肌酐/eGFR、血钾、血脂、抗PLA2R抗体、肝功能、肌酶、血常规等。

即使缓解了，也建议定期随访。膜性肾病有复发的可能，早发现、早处理，效果远比拖到严重时好。

3

出现这些信号，要及时就医

• 泡沫尿明显增多、水肿加重、尿量减少、体重短期内快速增加；

• 黑便、牙龈或皮肤出血不止等出血表现（尤其是正在使用抗凝/抗血小板药时）；

• 一侧下肢突然肿胀疼痛、胸痛、气短、咯血等可能提示血栓的症状；

• 头晕乏力（可能是血压过低）、肌肉酸痛无力（可能是他汀副作用）；

• 发热、咳嗽等感染表现（使用免疫抑制剂期间抵抗力下降，需格外警惕）。

专家答疑精华内容

Q

膜性肾病一般保持临床治愈的状态要多久才能降低复发率？医生建议半年打一次单抗来预防复发，需要吗？

A

谢琼虹教授：膜性肾病，它不是必然复发的。总体的复发率，在5年以后就趋平台，可能30%左右。十年、二十年以后，越靠后面，复发率是越低的。但是我们不要整天担心自己将来会复发，就这么想，即使复发了，多数的膜性肾病再用点药就好了，不会因为复发就没得治了。

关于诱导缓解以后要不要半年再用一次呢？不同的医生其实是有不同的观点的，大家还是积极和自己的医生沟通，遵医嘱治疗。

Q

我吃着他克莫司已经6年多了，一直反反复复的，加重就吃雷公藤，好转我就把雷公藤减量，这样一直重复，还是换一个方案会就是会更好？

A

谢琼虹教授：他克莫司长期使用不仅有肾毒性，而且久而久之糖尿病、高血压、高血脂这些代谢等问题。所以长期使用可能会弊大于利，不建议长期使用。而现在单抗广泛应用于临床，可以和医生沟通换其他治疗方案。

Q

我现在二期膜性肾病，肌酐尿素都正常，之前尿蛋白还可以，但最近又升高到了三个加，这是不是就是复发了？我最近也没有感冒什么的，下一步该怎么办？

A

谢琼虹教授：这个不能明确，因为检查尿蛋白，1克也是三个加，10克也是三个加，根本就不知道这个是不是真的复发，或者复发的轻或者重，所以不能用几个加来判断，还是要复查24小时尿蛋白定量、血肌酐等指标。

如果是低危的轻度复发，通常还是保守支持治疗。如果出现大量尿蛋白，必要时可能需要使用激素/免疫抑制剂、单抗等。

Q

想要生孩子的话，药需要停不停，停多久？

A

谢琼虹教授：首先得看是男性还是女性。

如果是男性的话，尽量避免使用环磷酰胺，其他药物的话，通常影响不大。

如果是女性的话，还是建议膜性肾病诱导缓解后，稳定一段时间后，再考虑怀孕。使用了单抗的话，一般建议停药洗脱一年。如果怀孕期间出现复发，必要时可以使用他克莫司、激素等孕期可以使用的药物控制尿蛋白。

总结

回顾整场直播，谢医生把膜性肾病的诊疗归纳为三大决策：

第一，判断原发还是继发——先找火源；

第二，决定是否需要免疫抑制治疗——风险分层，不过度、不耽误；

第三，选择合适的免疫抑制方案——权衡利弊，个体化选择。

近年来，膜性肾病的治疗取得了巨大进展，还有许多新药正在研发中。

所以，请对治疗充满信心。理解疾病的原理和治疗策略，坚持规律随访、按时用药，把终身自我管理当作“房屋的日常保养”——只要屋顶修得及时、保养得用心，这栋“房子”完全可以住得长长久久。

多一个人了解规范治疗，就多一个人远离尿毒症。欢迎把这篇文章转给身边的膜性肾病病友和家属。

（本文根据谢琼虹医生直播内容整理，仅供科普参考，不能替代医生的面诊和个体化诊疗意见。具体用药与治疗方案请遵医嘱。）

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参考文献：

[1] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1–S276.

[2] Ronco P, Beck L, Debiec H, et al. Membranous nephropathy. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):69.

[3] Xu X, Wang G, Chen N, et al. Long-term exposure to air pollution and increased risk of membranous nephropathy in China. J Am Soc Nephrol. 2016;27(12):3739–3746.

[4] Wang Y, Xie Q, et al. Ren Fail. 2024.

[5] Beck LH Jr, Bonegio RG, Lambeau G, et al. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med. 2009;361(1):11–21.

[6] Schieppati A, Mosconi L, Perna A, et al. Prognosis of untreated patients with idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med. 1993;329(2):85–89.

[7] Polanco N, Gutiérrez E, Covarsí A, et al. Spontaneous remission of nephrotic syndrome in idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2010;21(4):697–704.

[8] Troyanov S, Wall CA, Miller JA, et al. Idiopathic membranous nephropathy: definition and relevance of a partial remission. Kidney Int. 2004;66(3):1199–1205.

[9] Fervenza FC, Appel GB, Barbour SJ, et al. Rituximab or cyclosporine in the treatment of membranous nephropathy. N Engl J Med. 2019;381(1):36–46.

[10] Mössner E, Brünker P, Moser S, et al. Increasing the efficacy of CD20 antibody therapy through the engineering of a new type II anti-CD20 antibody with enhanced direct and immune effector cell-mediated B-cell cytotoxicity. Blood. 2010;115(22):4393–4402.

[11] Golay J, Da Roit F, Bologna L, et al. Glycoengineered CD20 antibody obinutuzumab activates neutrophils and mediates phagocytosis through CD16B more efficiently than rituximab. Blood. 2013;122(20):3482–3491.

[12] Herter S, Herting F, Mundigl O, et al. Preclinical activity of the type II CD20 antibody GA101 (obinutuzumab) compared with rituximab and ofatumumab in vitro and in xenograft models. Mol Cancer Ther. 2013;12(10):2031–2042.

[13] Hu X, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2024.

[14] Li X, et al. Drug Des Devel Ther.

[15] Xu M, …, Xie Q. Nephrol Dial Transplant. 2024.

[16] Trillini M, et al. Kidney Int Rep. 2025.

[17] Fervenza FC, et al. N Engl J Med. 2026.

[18] MAJESTY研究中国亚组临床研究报告（报告号1154359，数据截止2025-12-22）. Data on file.

[19] 膜性肾病诊治和管理指南工作组. 膜性肾病诊治和管理指南（2026版）. 中华医学杂志, 2026.

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