上海
张先生患高血压十余年，一直在外院配药、规律服药，血压还算平稳。可最近几个月，收缩压经常升到160—170毫米汞柱，休息后也不见好转。这次，他第一次来到瑞金医院院门诊。
接诊医生没有急着加药，而是先把病史问了个清楚：患高血压到底多少年了？以前吃药为什么管用，现在为什么不管用了？第一次发现高血压的时候，做过肾动脉超声、评估过肾脏血管吗？
张先生想了想：在外院吃了十多年药，降压药换过几种，肾动脉超声却从来没查过。医生心里有了初步判断——以前吃药有效，说明当时的血压升高还不算“顽固”，背后的病变也还很轻；如今同样的药突然压不住了，要么是病情本身在加重，要么是背后另有“推手”，比如肾动脉狭窄在悄悄进展。在医生的建议下，张先生需要做一次肾动脉超声，张先生有些疑惑：“我就是血压高，为什么要查肾脏的血管？”
超声医生，沿着血流寻找原因
带着这个疑问，张先生来到超声诊室。检查中，超声医生杨志芳先观察双肾的大小和形态，再沿肾动脉逐段探查，测量血流速度、分析血流频谱，发现他一侧肾动脉存在狭窄，并伴有血流异常。
杨志芳医生介绍，肾动脉是给肾脏供血的“生命通道”，如果这条通道因为动脉粥样硬化长斑块或者因为炎症管壁增厚等原因变窄了，肾脏就会缺血。缺血的肾脏就会发出信号激活RAAS系统拼命升压以缓解甚至缺血缺氧，但结果就是——血压越来越高，药越吃越多，肌酐也随之升高。这种由肾动脉狭窄引起的高血压，叫做“肾血管性高血压”。它约占所有高血压患者的1%-5%，但在难治性高血压患者中比例更高。
肾动脉超声，是目前筛查肾动脉狭窄最简单、最安全的方法。它无创、无辐射、可重复。超声探头在腹部多切面扫查，就能看到：血流速度快不快，血管有没有狭窄。
正常肾动脉的血流平稳顺畅；狭窄的肾动脉血流会变成“五彩镶嵌”，流速显著增高，狭窄远端流速减低——经过超声医生的规范探查，这些表现均可清晰辨识。
（右前腹肋间/肋缘下横切面 右肾动脉长轴显示清晰）
（左肾动脉起始处重度狭窄所致流速增快，PSV达340cm/s）
狭窄远端小慢波改变（表现为收缩早期波消失、频谱低平,收缩早期频谱斜率减低,收缩早期加速时间＞70ms）
结合超声结果，临床医生评估后安排进一步血管影像检查，明确狭窄情况，并综合判断这处病变可能与他的血压升高有关。医生提醒，对已经形成重度狭窄的肾动脉，单纯“加药”解决不了根本问题。“原来，血压降不下来，问题还可能藏在这里。”张先生这才明白检查的用意。
血压高会伤肾，肾受损也会推高血压
超声科吉日主任医师介绍，肾脏与血压的关系，是双向的。如果把肾脏比作“净水器”，肾小球就是其中的“滤网”。长期血压过高，会损伤肾脏的小血管和“滤网”，影响供血与过滤功能，让原本应留在血液中的蛋白质漏进尿液。
肾脏受损后，排出水和钠、调节血压的能力又可能下降，让血压进一步升高，形成相互加重的循环。早期肾损伤往往没有明显症状。没有腰痛、没有水肿、小便看起来正常，都不能说明肾脏一定健康。高血压患者除了规律测量血压，也应按医嘱复查尿白蛋白、肾功能等指标。
哪些人该做这个检查？
如果您符合以下任何一条，建议做个肾动脉超声筛查：
年纪轻轻（35岁以下）突然发现高血压
血压平素控制平稳，血压突然变得难以控制
吃3种以上降压药，血压还是居高不下
急性进展型或难治性高血压，尤其是合并糖脂代谢紊乱者；
双侧肾脏大小不对称大于1.5cm或者肾萎缩
应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体（ARB）的拮抗剂后肾功能恶化（肌酐水平升高>30%）或伴有血压下降；
高血压合并低血钾；
脐周可闻及血管杂音；
另外，高血脂、糖尿病、长期吸烟的人群也属于动脉硬化高危群体，建议定期筛查。
检查前记得空腹4小时以上，减少肠道气体干扰，让血管看得更清楚。检查当天正常服用降压药。检查全程一般历时 十几分钟至半小时不等。为获得清晰影像，患者需积极配合医生的操作节奏，包括按指令调整呼吸（如深吸气后屏住呼吸），必要时还可能需要变换体位，全程无创且无不适感。
撰文：杨志芳 张子晴
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