CKD患者骨折风险高？别陷入“PTH越低越好”误区

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结合ASN年会最新前沿，梳理慢性肾脏病（CKD）合并骨质疏松的病理机制、全阶段管理框架及靶向药物临床数据。

整理：白芥

在慢性肾脏病（CKD）患者中，骨折一直是一个被严重低估的“隐形杀手”。一次骨折，往往意味着患者生活质量断崖式下降。在2026年美国肾脏病学会（ASN）年会上，来自巴西圣保罗大学的Rosa M.A. Moyses教授，针对CKD相关骨异常的病理机制、风险评估及靶向药物应用进行了系统阐述。本文结合Rosa M.A. Moyses教授的核心演讲内容，对CKD相关骨异常及合并骨质疏松的精准化管理策略进行梳理。

一、 病理机制更新：皮质骨与小梁骨的差异化表现

传统临床观念中，常将甲状旁腺激素（PTH）水平作为骨代谢的核心指标，甚至一度存在“PTH越低越好”的说法。然而，Rosa M.A. Moyses教授指出，最新的病理生理学研究表明，CKD患者的骨骼退行性改变具有显著的异质性。

研究指出，皮质骨与小梁骨在CKD进展过程中的病理变化并非同步。随着CKD进展至第5期，即使小梁骨形态呈现相对正常，皮质骨的孔隙率也会显著增加，导致骨脆性急剧上升（图1）。

图1 CKD进展中，皮质骨与小梁骨的骨形成率变化并非同步，部分患者呈现皮质骨高转换而小梁骨相对正常的现象

此外，尿毒症环境与PTH对骨蛋白和基因表达的影响存在差异：CKD会引发骨骼内的炎症和细胞死亡，而升高的PTH虽能部分代偿这些损害，但同时也增加了骨折风险（图2）。这意味着，针对骨代谢的干预不能一刀切。

图2 尿毒症环境与PTH对骨蛋白和基因表达的不同影响。

二、 临床管理框架：全阶段的个体化决策

针对上述复杂的骨代谢异常，临床需建立系统化的管理路径，这一管理路径包含贯穿始终的非药物基石以及核心的四个步骤（图3）：

图3 CKD相关骨质疏松的全阶段临床管理流程图

非药物基础干预：这是所有CKD患者的治疗基石，需持续贯穿治疗全程。包括跌倒风险评估与预防、抗阻与平衡训练、纠正代谢性酸中毒、戒烟限酒，以及合理摄入膳食钙与维生素D。

1.严格评估骨折风险：借助国际公认的骨折风险评估工具（FRAX），结合患者的双能X线吸收测定法（DXA）的T值、近期脆性骨折史及跌倒因素，将患者划分为“高风险”与“极高风险”。

2.优化矿物质代谢：重点在于补充缺乏的维生素D，将血磷控制在正常范围，并针对PTH进行干预，以维持正常的骨转换状态。

3.靶向骨骼药物的个体化选择：药物决策需综合评估骨折风险、骨转换状态及肾功能三大维度。极高危患者通常选择促骨形成药物（如特立帕肽）并序贯抗骨吸收药物。

但需注意：合并未控制的继发性甲状旁腺功能亢进（高转换状态）者，禁用PTH受体激动剂类促骨形成药，须先纠正代谢紊乱再行评估。此外，罗莫索珠单抗虽为备选，但存在心血管风险（既往心血管病史者慎用），且透析人群证据有限，需严格把握适应症。

4.监测与重新评估：治疗期间需密切监测骨转换标志物[如骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、I型原胶原N-端前肽（P1NP）等]、钙磷PTH水平，并定期复查双能X线吸收测定法（DXA）。同时，提前规划好不同药物间的转换方案，避免因停药导致骨量流失。

三、 循证梳理：靶向药物在晚期CKD与透析患者中的临床数据

尽管抗骨质疏松药物在普通人群中疗效确切，但在晚期CKD及透析患者中，其临床证据依然相对有限。Rosa M.A. Moyses教授引用了一项汇总了7项随机对照试验（RCT）、涵盖9164名CKD绝经后女性的数据指出：在CKD G3-G4期，抗骨质疏松药物能有效降低椎体骨折风险并提升骨密度；然而，在透析患者（G5D期）中，关于预防骨折的临床证据尚不充分（图4）。

图4 针对CKD G3-G4期与G5D期患者的7项抗骨质疏松药物RCT研究数据汇总

基于此，Rosa M.A. Moyses教授重点剖析了两种热门药物在血液透析（HD）患者中的表现：

1. 地舒单抗：疗效获益与低钙风险并存

疗效获益：日本的一项回顾性研究（N=214）显示，地舒单抗虽未显著降低透析患者的骨折风险，但观察到与生存率改善相关。而美国的一项目标试验模拟（n=1032）则提示，相较于口服双膦酸盐，地舒单抗可降低复合骨折风险，且心血管事件未见显著差异。

安全性与监测：2024年发表于《美国医学会杂志》（ JAMA ）的研究提示：透析患者使用地舒单抗后，12周内严重低钙血症的累积发生率较高（达41.1%）。因此，临床用药前需重视PTH水平的控制，并在治疗期间密切监测血钙和维生素D水平。

停药管理：多项数据显示，地舒单抗停药后会面临较快的骨量流失。在临床实践中，需提前制定合理的序贯治疗方案，以维持骨密度的获益。

2.罗莫索珠单抗：提供潜在的序贯治疗思路

作为促骨形成药物，罗莫索珠单抗在CKD早期已被证实能有效降低骨折风险。日本一项针对透析患者的小样本研究显示，罗莫索珠单抗未引发严重低钙血症，且未观察到心血管事件发生。

序贯治疗探索：一项小样本观察性研究（n=13）显示，采用“先使用12个月罗莫索珠单抗，再序贯使用12个月地舒单抗”的方案，患者腰椎和全髋骨密度呈现持续增加，且未观察到新发骨折。需要注意的是，该研究缺乏对照组，其骨折预防的确切疗效仍有待更大规模的临床试验证实。这为透析患者的骨骼管理提供了一种新的探索方向。

四、 前沿进展与未来展望

尽管目前在晚期CKD及透析患者中，靶向药物的骨折预防证据仍存在空白，但全球范围内正积极推进多项针对此类人群的临床试验，旨在进一步验证不同机制抗骨质疏松药物的有效性与长期安全性。面对CKD患者的骨折困境，临床医生需打破传统认知的局限，深刻理解CKD相关骨病的复杂病理机制。在未来的临床实践中，应以循证医学证据为导向，警惕药物不良反应，通过多维度评估与个体化序贯治疗，为CKD患者构建更为坚实的骨骼防线。

来源| 医学界肾病频道

责编 | 柏柏

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