高龄急性缺血性卒中急救专家共识（2026版）

随着人口老龄化及高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素的流行，高龄急性缺血性卒中（AIS）患者的急救管理日益重要。《高龄急性缺血性卒中急救专家共识（2026版）》由中国老年医学学会神经医学分会制定，将高龄患者界定为年龄≥80岁，围绕院前识别与转运、院内评估、静脉溶栓、血管内取栓、急性期并发症管理及康复等环节，形成12条推荐意见。

一、高龄AIS的临床特点与非典型识别

2020年全国调查显示，≥80岁人群AIS患病率为6.0%（95%CI：5.8%～6.3%）。该人群女性占比较高，合并基础疾病较多，脑小血管病变（CSVD）占76.3%，心源性卒中更为常见，颅内大血管狭窄或闭塞也是重要病因。

高龄患者可能以意识混乱、谵妄、精神行为异常或跌倒等非典型表现起病，而不一定表现为典型偏瘫、语言障碍。谵妄与较差的功能恢复、更高的认知及精神后遗症风险相关；跌倒亦可能是卒中的非典型表现。

• 推荐意见1（证据级别：中；推荐强度：中等）：对高龄AIS患者的临床评估应高度警惕意识障碍、精神行为异常、跌倒等非典型症状，减少误诊和救治延迟。

二、院前识别、血压处理与转运

传统院前卒中量表在高龄人群中的敏感性可能降低。共识建议常规采集意识状态与精神行为变化，优先考虑覆盖面更广或改良的筛查工具，在BE-FAST、FAST4D等工具中增加跌倒、急性谵妄、突发步态障碍及新发尿失禁等“高龄提醒项”。量表结果阴性但临床高度怀疑卒中者，仍应进入卒中通道，并重视旁证、用药和既往认知基线。

未接受静脉溶栓（IVT）或血管内取栓（EVT）、且无其他紧急干预指征者，急性期不建议常规降压。血压≥220/120 mmHg时，可在监测下谨慎降压，24小时降幅约15%；拟行IVT者治疗前血压需低于185/110 mmHg，治疗后24小时维持≤180/105 mmHg；拟行EVT且未行溶栓者术前维持≤185/110 mmHg。合并急性冠脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层等情况时应个体化处理。

院前心电图有助于识别心房颤动，但不能延误转运或再灌注。对于疑似大血管闭塞（LVO）的高龄患者，在不影响IVT的前提下，优先直接转运至有EVT能力的综合卒中中心或高级卒中中心，减少二次转运。

• 推荐意见2（证据级别：高；推荐强度：强）：优先选择改良的筛查工具，避免过度降压，并优先直接转运至具备EVT能力的综合卒中中心或高级卒中中心。

三、急诊量化评估与影像检查

患者到诊后应立即完成美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，特别关注意识水平及定向力条目；同步检测生命体征、床旁血糖并完成12导联心电图，不因检查延误再灌注决策。对既往认知障碍、痴呆或入院早期谵妄者，应结合家属提供的病史、既往功能状态、基线改良Rankin量表（mRS）及合并症判断。

影像评估首先快速完成头颅非增强CT（NCCT），结合CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）、弥散加权成像（DWI）判断血管闭塞、侧支循环及梗死核心；延长时间窗或疑似大梗死核心者，可使用CT或磁共振灌注成像评估缺血核心和灌注不匹配。应注意高龄患者动脉硬化、钙化、慢性狭窄及影像自动分析中过度估计梗死核心等问题。

• 推荐意见3（证据级别：中；推荐强度：中等）：立即进行NIHSS评分、常规实验室及头颅影像检查；对可能接受血管内治疗者进行多模态神经影像学评估。人工智能影像分析可辅助快速评估，但最终决策须结合临床及人工判读。

  
  

  图1:高龄AIS患者院内评估流程图

四、静脉溶栓：年龄本身不是排除标准

符合适应证、经过严格筛选且无禁忌证时，年龄≥80岁不应作为IVT的绝对排除因素。高龄患者症状性颅内出血（sICH）风险可能升高，但仍可获得净临床获益。IVT时间窗与适应证原则同一般成人；阿替普酶标准剂量为0.9 mg/kg。部分经灌注影像筛选者，可在4.5～9小时或醒后卒中情境下考虑相应再灌注方案。

伴脑白质病变（WMH）者可按Fazekas分级分层：脑室周围白质高信号（PVWM）=3和/或深部白质高信号（DWM）=3（或总分≥4）属于重度WMH。重度WMH提示sICH风险增加，但并非IVT绝对禁忌。符合指征且无禁忌者仍推荐阿替普酶0.9 mg/kg；仅在重度WMH合并其他明确出血高危因素、总体出血风险极高时，充分知情同意后可个体化考虑0.6 mg/kg。不建议单纯因高龄或重度WMH常规减量。

替奈普酶（TNK）0.25 mg/kg有相关随机试验证据；对于拟桥接EVT者，共识倾向0.25 mg/kg，不推荐0.40 mg/kg。对发病12小时内轻型或非致残性、合并颅内LVO的患者，不宜常规使用TNK溶栓。

• 推荐意见4（证据质量：低；推荐强度：中等）：高龄IVT时间窗与适应证原则同一般人群，重度WMH应进行风险分层，但不能仅因年龄或WMH而常规减量。

五、血管内取栓：根据影像及基础状态个体化决策

对于≥80岁、存在LVO的AIS患者，EVT可改善90天功能结局，年龄本身不构成机械取栓禁忌。前循环颈内动脉颅内段和大脑中动脉M1段闭塞是主要适应证；早期时间窗（≤6小时）和经严格影像筛选的6～24小时患者均可考虑EVT。评估需结合基线功能、NIHSS、ASPECTS、梗死核心体积、侧支循环和预期再通情况。

后循环LVO患者，如影像显示存在可挽救脑组织，同样应积极评估EVT。高龄患者血管迂曲、钙化较重，器械与技术选择应结合血管解剖、血栓特征和术者经验，并严格控制操作时间和取栓次数。符合溶栓指征者不应常规省略IVT，桥接治疗仍为推荐路径。

• 推荐意见5（证据级别：高；推荐强度：强）：满足严格影像学选择标准时，高龄前、后循环LVO患者均推荐EVT；血管迂曲钙化等情况须个体化选择策略，注重流程优化与影像评估。

六、 口服抗凝药与肾功能不全的特殊情况

既往服用直接口服抗凝药（DOAC）并非IVT的绝对禁忌证。对近48小时服用DOAC者，应结合药物种类、服药时间、凝血检查、特异性拮抗条件和影像综合决定，不宜仅以“48小时内服药”直接否定IVT。

合并慢性肾功能不全的高龄患者，静脉溶栓应更重视出血风险告知、血压血糖及影像分层。肾功能不全并非EVT禁忌；血管内治疗时需预防对比剂相关急性肾损伤，关注补液、对比剂剂量及暴露次数。

• 推荐意见6（证据级别：中；推荐强度：中等）：既往使用抗凝药不是IVT绝对禁忌；合并肾功能障碍且存在大血管病变者，可合理实施EVT，同时重视围术期肾保护。

七、 抗血小板治疗与降脂

≥80岁非心源性AIS患者，如无禁忌，应尽早启动抗血小板治疗，同时评估出血风险。不建议长期双联抗血小板作为常规维持方案；轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作（TIA）确需短期双联者，应严格控制适应证与疗程。

卒中后应尽早给予以他汀为基础的强化降脂治疗，以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标为导向；必要时联合依折麦布。对极高危且LDL-C仍未达标者，可按序贯路径个体化考虑PCSK9通路药物。

• 推荐意见7（证据级别：中；推荐强度：强）：尽早采用单抗血小板治疗、以他汀为基础强化降脂；短期双联限于明确适应证与疗程，极高危且LDL-C未达标者可个体化加用PCSK9通路药物。

八、 急性期血压与血糖管理

高龄患者需避免过度降压及血压大幅波动。IVT后可适度降低血压并控制波动；EVT成功再通后，不应主动将收缩压降至＜140 mmHg，更不建议降至＜120 mmHg。机械取栓后24小时血压一般维持＜180/105 mmHg，之后结合再通程度、基础血压及神经功能变化调整。高龄AIS住院急性期血糖建议控制在7.8～10.0 mmol/L，重点避免低血糖与血糖过度波动。强化胰岛素控制未显示改善90天功能结局，反而增加低血糖风险，不推荐仅因高龄采用更严格的血糖目标。

• 推荐意见8（证据级别：高；推荐强度：强）：避免过度降压与大幅波动，以再灌注状态为基础进行个体化控制，不因年龄本身下调血压阈值。

• 推荐意见9（证据级别：中；推荐强度：强）：血糖管理坚持“适度、稳定、安全”，目标7.8～10.0 mmol/L，避免低血糖及明显波动。

九、 恶性脑水肿及去骨瓣减压

恶性脑水肿（MBE）是AIS的严重并发症，可引起脑疝和死亡。高龄患者一旦出现MBE，死亡及重残风险较高，应及早识别、严密监护。对于大片半球性梗死、发生MBE或脑疝风险高且病程≤48小时并持续恶化者，可在充分评估手术风险、存活获益及功能预期后，与患者及家属共同决策是否行去骨瓣减压术（DHC）。既有证据提示该手术可降低死亡风险，但高龄人群获得功能独立的机会有限。

• 推荐意见10（证据级别：中；推荐强度：弱）：≥80岁患者应密切监测脑水肿；高风险者评估后可考虑标准DHC，而非半颅骨切除术，平衡手术获益与风险。

十、 吞咽障碍及静脉血栓栓塞预防

高龄AIS患者应尽早评估吞咽功能，存在吞咽障碍者应尽早给予鼻饲饮食，预防吸入性肺炎。对卧床或活动受限者应尽早评估深静脉血栓形成（DVT）风险，高危患者根据出血风险采用机械、药物或联合预防措施。机械预防首选间歇性气动加压；无出血禁忌时药物预防优先考虑低分子量肝素，出血风险高时应延后或避免药物预防。

• 推荐意见11（证据级别：中；推荐强度：中等）：尽早筛查吞咽功能并对吞咽障碍者实施鼻饲；及时开展DVT风险评估与分层预防。

十一、 预后评估、容量管理与早期康复

预后评估需综合年龄、卒中前mRS及衰弱程度、基线和24小时NIHSS、梗死与再通情况、合并症以及认知功能。对于高龄人群，应将衰弱与既往功能状态纳入常规风险评估，并结合患者整体健康状况及价值取向制定照护方案。血清NSE、S100B等生物标志物可作为补充，不能取代临床与影像判断。

急性期应避免脱水和过度扩容。合并心力衰竭者需动态评估容量状态，必要时结合尿量、B型利钠肽和超声。疑似吞咽障碍者应先筛查，未通过者采取鼻饲并防误吸。生命体征稳定、无再灌注并发症征象后，24～48小时内可开展短时、分次、渐进的康复与早期活动，避免首24小时高频、高剂量动员。可结合病情规划早期支持性出院、居家康复和多学科连续管理。

• 推荐意见12（证据级别：中；推荐强度：中等）：综合进行预后评估，落实个体化容量、吞咽与营养管理，在安全前提下启动分次渐进康复，并衔接出院后连续管理。

十二、 中医中药辨证治疗

共识将中医中药作为标准急救、再灌注和卒中单元治疗基础上的补充方案。辨证时根据意识、肢体与语言功能等表现，区分中经络和中脏腑；中经络涉及风阳上扰、痰热腑实、风痰阻络、阴虚风动、气虚血瘀等证候，中脏腑涉及闭证与脱证。

治疗应结合高龄患者基础疾病、脏腑功能减退和药物耐受特点，遵循辨证论治、急则治标、缓则治本及中西医协同救治原则，合理选方和加减用药。

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来源：中国县级医院急诊联盟