严监管来了，多个医保“驾照式记分”案例被通报

“监管到人”后，在实施中如何避免“误伤”？

“史上最严”医保监管落地4个月后，多个医保“驾照式记分”案例被通报！

多个医保“驾照式记分”案例被通报！

5月9日，某县医疗保障局发布通报，某医院责任护士宾某某因违规收费行为被记7分。经调查，该院2025年1至2月数字化摄影（DR）收费存在超标情况。县医保局通过现场询问、调取证据材料等严谨程序，确认责任护士宾某某对违规收费负有一般责任，并依据“驾照式记分”制度对其作出记分处理。目前，相关情况已报国家及省级医保部门备案，并在省医保信息平台联网记分。

5月20日，某县通报了首个定点医药机构相关人员医保支付资格记分案例。该县某村卫生室负责人郭某，因重复收费、未核验参保人员医疗保障凭证等违反医保服务协议约定，被当地医疗保障事务中心依据《省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》对其医保支付资格采取 “驾照式记分” 管理措施，记 3 分，并中止该卫生室医保服务协议 3 个月。

6月3日，某市医疗保障经办中心对某医院责任人康某、某大药房有限公司责任人胡某落实医保支付资格扣分，这是该市首两例医保支付资格扣分，标志着定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度正式实施。

6月5日从某市医疗保障局了解到，日前对3名两定医药机构违规人员作出记分处理。其中，某区一级医疗机构口腔科医师因违规诊疗和多收费等被记10分，该市医保资格监管正式实现从机构到个人的精准延伸。

经查，2024年期间，某定点医疗机构口腔科医师在开展诊疗活动过程中，存在串换诊疗项目、多收费、过度诊疗、未有效核验参保人员个人信息被他人冒名顶替就医等违反医保协议问题，按照协议约定追回涉及违规医保费用。医保局对其实施记分处理，按照累加分值原则，一次性记10分，暂停该医师医保结算支付资格4个月。

自定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度建立以来，医保部门对定点医药机构相关责任人实行“驾照式记分”管理，将监管对象从定点医药机构延伸至医务人员和经营管理人员，实现从机构到个人的全链条管控。

该制度采用12分动态管理模式，构建了“惩戒—教育—申诉—修复”的完整体系，将记分结果与医务人员处方权、绩效考核、职称晋升等紧密挂钩，有力强化了医保基金监管的精准性和威慑力。

从试点到全覆盖，“驾照式记分”如何精准问责？

以湖南省为例，在记分标准设计上，湖南并未采取“一刀切”模式，而是根据违规情节和责任划分，实行差异化记分。记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

此外，湖南还建立了动态责任认定机制，确保“谁的责任谁承担”，避免简单连带和形式化处理，真正实现精准问责。

上述湖南省首个案例中提到，该相关人员被记7分，按照相关规定，将由相关责任人员所在定点医药机构分管领导进行谈话提醒。与此同时，此项政策允许相关人员进行记分修复，各省医保局在文件中明确了记分修复途径。以湖南省为例，记分修复规则如下：

1、省医疗保障局建立完善支付资格记分修复管理信息平台，相关人员通过线上学习达到一定课时并通过考试的，年度内可获得一次修复。各级医保部门结合修复申请情况，围绕医保基金使用法律法规、规章、文件、协议等，定期组织相关人员线上开展学习培训及考试，根据考试成绩减免1—3分。

2、相关人员可通过发表医保正能量文章修复，在市级报刊杂志、新媒体发表的减免1分，在省级报刊杂志、新媒体发表的减免2分，在国家级报刊杂志、新媒体发表的减免3分，最多不超过6分；

3、相关人员在上一年度医疗保障信用评价中，被评为B等级的可减免2分，被评为A等级的可减免5分；

4、相关人员可通过投诉举报修复，发现冒名顶替患者1例或获三级举报奖励的减免3分，获二级举报奖励的减免4分，获一级举报奖励的减免5分。

5、相关人员在协助医保部门开展医保基金使用检查、核查、宣传或调研等活动中，受到省级医保部门表彰的，减免2分/次；受到市级、县级医保部门表彰的，减免1分/次，最多不超过4分。

此外，广西、山西、吉林、河北、江西等地都明确，可通过线上线下学习培训和现场参与医保政策宣传活动进行记分修复，每有效参与一次，减免1分，最多不超过3分，一次记满12分的，不予修复。

在联动监管方面，湖南实现了医保记分数据与国家平台联网共享。被暂停医保支付资格的医务人员，将在全国范围内同步受限，从根本上杜绝了“换个省继续干”的监管盲区，切实保障了医保基金的安全使用。

“监管到人”后，在实施中如何避免“误伤”？

部分医务人员担忧，记分标准存在主观裁量空间，如“情节严重程度”的判定可能引发争议。此外，急诊、抢救等特殊情形虽可豁免，但具体适用范围仍需细则明确。

对此，国家医保局基金监管司司长顾荣表示，不搞一刀切，允许地方分步骤实施，3年内逐步将相关人员纳入管理。医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的“一支笔”，不断走向自律，从而不断促进医保基金的规范合理使用。因此，医保局在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。

具体措施包括：

1、限定范围，避免处理面过大

将记分范围限定在所在机构受到行政处罚或相对较重的协议处理（如解除协议、暂停协议等）之后，才对相关责任人员予以记分。避免记分范围过于宽泛，处理面过大。

2、是谁的问题处理谁，防止误伤

《指导意见》明确，对违法违规行为负有责任的相关人员才予以记分，没有责任的不记分。同时，根据行为的性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。

3、采取梯度式记分，区分性质，分类处置

《指导意见》是类似驾照的记分方式，区分性质予以梯度式记分。轻微的一般违规行为只是少量记分，更多是一种警示作用，不会对医务人员的医疗行为产生实质性的影响。但是一般违法违规行为屡禁不止、屡查屡犯，那么累计记分也可能会达到一定数值，就会产生实质性的影响和后果。对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对于严重的欺诈骗保行为，将一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒。

4、畅通异议申诉渠道，健全争议处理机制

对于异议和争议，依法维护相关责任人员合法权益，把专业问题交给医疗专家解决，引入第三方专业机构，发挥医疗专家、同行评议的作用。确保公平公正合理。

5、鼓励改正，建立修复机制

定点医药机构、医疗保障经办机构应当及时对已记分和暂停、终止医保支付资格的相关责任人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的相关人员可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。

来源：国家医保局 华医网等（本文内容及图片来源网络，版权或知识产权归原创者所有。除非无法确认，“医务之声”都会标明作者及出处。本平台选用仅用于科普，不作任何商业用途。如有侵权烦请告知，我们会立即删除并表示歉意。感谢！)