投保重疾险后实施开颅手术，保险公司以先天性畸形拒赔34.5万被诉

保险真是玩不起！北京海淀，母亲为幼子投重疾险，孩子因右额脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血做开颅手术，事后家人要求保险公司赔偿34.5万，保险公司却拒赔，理由：脑血管畸形=先天性畸形=保险免责，家人起诉索要34.5万及利息，海淀法院一审判决赔34.5万，保险公司不服上诉，二审这么判！

（案例来源：中国法院网，人物均化名）

赵女士给孩子买的是一份常规少儿重疾险，保单“重大疾病”清单里明列“脑外科手术”，同时在责任免除条款里写了：遗传性疾病（含先天性畸形）导致重疾的，保险公司不赔。

条款里“先天性畸形”5个字加了粗，文末释义补了一句“指出生时就具有的畸形，依ICD-10确定”，但合同正文没附ICD-10原文，也没把Q00-Q99那些编码摊给赵女士看。

2023年8月，小海突发剧烈头痛送医，医院主要诊断“右额脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血”，疾病编码I60.801，并做了开颅手术。

赵女士整理好出院小结、手术记录、保单、发票，向保险公司递理赔申请，没几天，《理赔决定通知书》回来——拒赔，逻辑链条是：脑动静脉畸形在医学和ICD-10里归于先天性血管发育异常，所以落在免责栏，34.5万免谈。

小海一方没接受！他们抓住两个破绽：

第一，医院诊断书只写脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下隙出血，从没写先天性畸形五个字；

第二，I60.801在ICD-10里归“蛛网膜下隙出血”章节，而“先天性畸形、变形和染色体异常”是另一章，编码Q00-Q99，其中Q28才涉及循环系统先天性畸形，破裂的大脑动静脉畸形（I60.8）并不在Q28列举之内。

换句话说，保险公司把“医学上说它发育源头可能先天”偷换成“ICD-10编码归先天畸形章”，再偷换成“合同条款里的免责情形成立”。

2024年前后，小海作为原告（未成年由法定代理人赵女士代）向海淀法院立案，诉请给付34.5万及利息。

保险公司答辩重复拒赔逻辑：合同白纸黑字免责，加粗了，释义也写了按ICD-10，投保人签字确认过，电话回访也做过，说明义务到位。

海淀法院开庭把三条线拆开审。

先是“是不是重疾”。保单把“脑外科手术”列进重疾定义，小海实打实开了颅，这一节没争议，法院直接认。

再是“I60.801是不是合同约定的先天性畸形”。法院查了ICD-10结构：先天性畸形章是Q00-Q99，Q28是“循环系统先天性畸形”，但I60.8（大脑动静脉畸形破裂）挂在“脑血管病”章节下，不在Q28枚举里。

也就是说，即便按保险公司自己指定的ICD-10标准，小海这个编码也未被划入“先天性畸形”章。这一刀直接削掉保险公司“依约免责”的事实基础。

最后是“退一万步，就算算先天畸形，免责条款生不生效”。法院把 《保险法》第17条和《保险法解释二》第11条摆上桌面：免除保险人责任的格式条款，光加粗不够，还得对概念、内容、法律后果向投保人作“常人能够理解”的说明；保险公司自负举证责任。

本案里，合同没附ICD-10，没给赵女士解释过“Q28是什么、I60.8为什么不算、脑血管畸形和先天畸形中间那层医学判断怎么跨”，电话回访录音只问“您看过条款吗”“清楚免责吗”，没真讲清楚“先天性畸形”在本案疾病上怎么套。

法院据此认定：明确说明义务没履行，免责条款对小海不生效。

综上，一审判决：保险公司付34.5万，驳回利息。保险公司上诉，二审维持，判决生效。

把卷宗铺平看，这案不是孤例。湖南宁乡法院2026年判的李某脑血管畸形脑出血医疗险拒赔案、佛山中院程某某脑血管畸形案、多地少儿重疾开颅拒赔案，法官砍向保险公司的刀路高度一致：先天畸形免责≠保险公司说先天就先天；ICD-10编码归类≠合同条款自动触发；加粗+回访≠明确说明义务达标。

法律上怎么看？

第一，重疾险里“开颅手术”这种硬标准一旦踩中，保险公司的退路只有两条：证明不是重疾，或证明落进有效免责。

小海这头两条路都堵死，手术属实，I60.801按ICD-10本身不进Q章，免责的事实锚点不存在。

第二，先天性疾病类免责条款是典型专业术语陷阱，明确说明义务不能形式化。

《保险法解释二》第11条第2款写的“常人能够理解”是硬标准：投保人得明白“哪些病算、哪些不算、我家孩子这种编码归哪边、不赔的法律后果是什么”。

只把ICD-10书名写进合同、不附内容、不翻译给普通人听，等于没说。电话回访问“清楚吗”而没真解释，法院不认。

第三，举证责任在保险人。

保险公司主张“我说过、她懂了”，就得拿出书面附件、讲解录音、Q章与本案疾病的对照说明；拿不出，就承担免责条款不生效的后果，按重疾保额赔。这也是为什么同类案里保险公司哪怕医学道理占点边，也常败在“销售留痕”上。

家长给孩子买重疾险，别被“保障100多种重疾”的宣传语带跑，签单前把免责条里“遗传性疾病、先天性畸形、既往症”这三块圈出来，让代理人逐病举例：脑血管畸形赔不赔、室间隔缺损赔不赔、卵圆孔未闭赔不赔；要求把ICD-10相关章节截图发过来，或写在投保备注里；电子投保别秒点“已阅读”，截图保存每一层免责弹窗。

真到理赔被拒，诊断书没写先天性三个字、疾病编码不落Q章、销售时没讲过术语，这三件凑齐，法院大概率站投保人这边。

对此，你怎么看？