首版！医疗险示范条款来了，百万医疗险、惠民保等全覆盖...

保险行业协会

首次发布医疗险示范条款

①3款医疗险示范条款

覆盖短期、长期、城市定制型

②短期重新投保、长期可续保

费率调整有条件、限额等要求

③保障责任“标准化”

有保障计划表“清晰明了”

行协下发的特药清单，都需包括

④明确特需部等定义

鼓励减少责任免除、提升时效

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首版！医疗险示范条款

短期、长期、城市定制型

覆盖惠民保、百万医疗等三类

当前，我国人口预期寿命持续提升，根据监管部门披露的数据，2025年人均预期寿命达到79.25岁，每5年增长1岁。

而且，购买保险的人群，预期寿命往往更高，详见《金融监管总局：第四套生命表2026年启用》。

在长寿时代下，大家的健康管理意识提升，再加上，基本医保目录的本质定位在于“保基本”，以及，DRG/DIP支付方式等影响。

因此，作为多层次医疗保障体系的组成部分，惠民保、商业健康险等产品，成为越来越多的人，优先购买的保险产品之一。

但是，医疗险产品的条款，不仅篇幅长（动辄大几十页），而且，涉及的保险责任、报销范围、续保条件、特药清单等，专业术语和内容繁多...

这也使得，因未能清楚了解保险条款内容，在而后的理赔中出现消费者纠纷。

为切实提升消费者权益保护，金融监管总局在推动城市商业医疗险高质量发展的文件中，明确提到要制定行业示范条款。

今日，保险行业协会，正式下发首版医疗险示范条款（征求意见稿），一共涉及3个条款，覆盖3类主流医疗险。

一是，一般商业医疗保险（短期）示范条款。

对于，保险期间不超过1年，且不保证续保的医疗险，要使用这个示范条款。

二是，一般商业医疗保险（长期）示范条款。

对于，保险期间超过一年，或者，虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗险，要使用这个示范条款。

三是，城市定制型商业医疗保险示范条款，惠民保等产品要使用。

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示范条款条目分三类

选择条目，一旦使用要全文引用

要说，医疗险条款有多复杂？

大家从前文的3个示范条款，前两款的条目都超50条，且释义也超20条，就能看出来....

如今，医疗险的示范条款发布，一是，对关键条款、关键规则和核心概念等，进行标准化的提升；二是，对条款的文字表述简明，提升可读性。

从条目分类看，与此前下发的《2026版定寿、终身寿险示范条款》一样，都进行了三分类。

即，基础条目、选择条目、参考表述。

其中，基础条目，所有公司的相关条款，都要全文引用；选择条目，若公司选择使用，也要全文引用。

更重要的是，在基础条目、选择条目之外，允许保险公司根据实务增加内容，兼顾通用性与灵活性。

因此，未来大家在购买商业医疗险的时候，可以先跟示范条款对照，对于行业统一的内容，不用过多了解，主要关注差异化的内容，也可能省去不少时间。

值得注意的是，3款医疗险示范条款，对很多大家关注的重点内容，都进行了统一规范，比如，续保条款、费率调整条件等，详见后文。

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规范不保证/保证续保条款

短期重新投保、长期可续保

费率调整有条件、限额等要求

首先，对于医疗险的“保证续保”，此前，在《健康保险管理办法》，已经明确短期健康险，不得保证续保。

在短期医疗险的示范条款中，第2.2条，明确指出“本合同为不保证续保合同”。

在保险期间届满后，需要重新申请投保，并经保险公司同意，支付保险费，获得新的保险合同。

更重要的是，示范条款中明确“若保险期间届满，本产品已停止销售，我们不再接受投保申请。”

在长期医疗险的示范条款中，第2.3条，对保证续保期间内的续保条款，进行规范。

一是，明确不会因停售、被保险人的身体状况变化或既往理赔情况，而拒绝续保申请。

二是，明确保险公司有权不接受续保的条件，包括未按照条款支付保险费等，详见上图。

更重要的是，长期医疗险示范条款，还对费率可调的长期医疗保险产品中，关于费率调整的定义、条件等进行明确。

一是，费率调整，不会针对单个被保险人，而是所有被保险人，或同一组别。

二是，费率调整的触发条件，明确为当本保险的上一年度赔付率≥85%，或本保险的上一年度赔付率＞（行业平均赔付率-10%）时。

同时，首次保险费率调整时间不早于本保险上市销售之日起满3年，每次保险费率调整的时间间隔不短于1年。

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保障责任“标准化”

有保障计划表“清晰明了”

行协下发的特药清单，都需包括

其次，3个医疗险示范条款，对于保险责任的定义，也都进行明确统一。

以长期医疗险为例，保险责任可以包括4类及以上内容，分别是一般医疗费用保险金、特定疾病医疗费用保险金、特定药品及医疗器械费用保险金、质子重离子医疗费用保险金等。

其中，一般医疗费用和特定疾病保险金，还细分为（1）住院医疗费用（2）住院前后门（急）诊医疗费用（3）特殊门诊医疗费用（4）门诊手术医疗费用，详见上图。

此外，示范条款中，还提到要有保障计划表，对各项保险责任的给付限额、给付比例等，进行明确。

从上图的保障计划表样式，大家就能清晰明了的看到，自己购买的保险产品，都包括哪些保障责任和限额是多少。

此外，对于大家最为关心的医保外用药，示范条款也进行了明确。

一是，明确特药需要满足的四个条件，详见上图。

二是，强调保险行业协会，将会发布《商业健康保险药品保障清单》，凡是使用特药责任的条款，都需要包含这份清单上的药品。

需要注意的是，这是行协要下发的特药清单，不是，医保局的创新药目录！

详见《首版！商保创新药目录19个：百万元一针的抗癌药，五款CAR-T纳入》。

至于，两者的关系，还要等后续清单发布之后，才能了解。

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明确特需部等定义

鼓励减少责任免除、提升时效

最后，示范条款还对24个常用概念的释义进行统一规范，包括“确诊初次发生”“首次投保”“合理且必要”等。

甚至，对于公立医院特需部等，也进行明确，详见上图。

由此可见，示范条款对于医疗险条款中，重要和关键的内容，凡是能进行规范统一都进行了明确。

当前，保险业正处于向高质量发展转型阶段，对消费者权益保护提升是重点内容。

此次，医疗险的示范条款，也在引导保险公司提升理赔时效、延长犹豫期等，提升对消费者的保护力度。

比如，鼓励保险公司减少责任免除事项，提升理赔时效，减少对理赔材料的审核时间等，详见上图。

最后，这也意味着，条目多且复杂的医疗险条款，即将迎来统一、规范的首版行业示范条款！