福建
01案件背景
L女士自己就在保险行业工作，天天跟保单打交道，比谁都清楚一份重疾险对普通家庭意味着什么。2023年2月，她通过微信平台为丈夫Z先生投保了一份定期重大疾病保险，保额20万元，保险期间20年。对她来说，这不仅是完成一份保单，更是给这个家系上一条安全带。
保单
2025年1月16日，Z先生在路边行走时被摩托车撞倒，头部遭受重创，被紧急送往某三甲医院，当天就做了开颅手术清除颅内血肿。手术很成功，Z先生从生死边缘被拉了回来，但后续的康复治疗费用让这个家庭背上了沉重的担子。L女士整理好开颅手术病历和医疗材料，于2025年8月向保险公司申请理赔，盼着这20万元能为丈夫的康复兜底。
病历
02保险拒赔
保险公司的审核结论中，所附理由出人意料——
保险公司认定，Z先生的开颅手术系外伤导致，属于保险合同约定的免责范围；同时，Z先生在投保前即2022年2月曾因腹痛就诊，被诊断为慢性萎缩性胃炎及乙肝，属于未如实告知事项。据此，保险公司拒绝赔付20万元重疾保险金，仅同意退还已交保费。
拒赔通知
突如其来的拒赔，将L女士一家推入困境，她万万没想到，自己天天卖保险，最后却连自家的保单都"保不住"。保险公司的强硬态度，让L女士陷入了漫长的焦虑与奔波。
03委托泽良
L女士在社交媒体上偶然刷到泽良发布的同类案例解析，抱着试一试的心态前来咨询。泽良律师没有急着给承诺，而是先花了一整天听L女士讲完整个经过。
把保险公司的拒赔逻辑逐条拆解后，反击路径清晰了：
先看“外伤开颅除外”
条款将“颅脑手术”与“外伤导致”对立设置，但Z先生的开颅手术是为了清除血肿、挽救生命的治疗行为，保险公司将“外伤”扩大解释为包含一切交通事故后果，超出条款射程和常人理解范围。
再看“乙肝+胃炎未告知”
2022年2月因腹痛就诊的诊断，与2025年1月因交通事故导致的开颅手术在医学上毫无因果关系；且L女士作为保险从业人员，投保时已向平台咨询人员说明相关情况，保险公司对此明知或应知，事后以此拒赔难以成立。
04最终结果
经法院主持调解，双方最终达成协议。保险公司向Z先生一次性支付理赔款16万元，案涉保险合同效力终止，Z先生放弃其他诉讼请求。
调解结果
调解书签了，案子结了。Z先生的复查之路还在继续，但至少不必再为费用辗转。所谓保障，不过是在最需要的时候，让人不必独自扛下所有。让保险回归它本来的模样，恰恰是泽良最朴素也最持久的坚持。
本案调解书
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
