杨佳楠：中国创新药的转变

题记：本文根据北大全球健康发展研究院的助理教授杨佳楠2026年9月6日在北大国发院承泽商学第65期活动上的演讲内容整理。

我从2022年开始关注中国医药创新，最开始关注这个领域时，学术界对中国医药创新的研究并不多，面对我们的投稿，国际学界对中国创新更多只是好奇，并不真的认可我们的研究结果。转变发生在最近两年，中国创新药发展已经热到想不关注都难。

今天我的分享主要围绕这样几个核心问题展开：创新要花很多钱，成本总得有人承担，那么在中国，到底是谁在承担创新药的研发成本？这些年来，承担成本的主体发生了哪些变化？这些变化又对中国创新药的发展意味着什么？

有待平衡的两组效率

我们先来看分析框架下的几组重要概念。

经济学讲究效率最大化，最终目标是实现全社会整体福利的最大化。放到创新药这个领域，效率其实可以分成两种：

第一种叫静态效率。常规市场里，如果商品价格刚好等于生产它的边际成本，整个社会的“总福利”就是最大的，也就是消费者买到了便宜的东西，生产者也刚好赚到合理的钱，没有浪费。放到医药市场里，如果把药品价格压到生产成本附近，就是在追求静态效率最大化。我们现在推行的药品集中带量采购，本质上就是在做这件事，把仿制药价格降到接近生产成本的水平。

第二种是动态效率。创新药需要企业提前花大笔钱投入研发，这些钱一旦投入就无法撤回，在药品上市这一时点上属于沉没成本。如果药品一上市就按静态效率把价格定死，企业的研发成本不计入在内，企业就收不回研发投入，自然就没人愿意花钱投资新药研发。动态效率就是不能只看当下，还要看过去和未来：要把前期的成本考虑进去，并且让下一代人也有新药可用。要是只在静态效率框架里谈定价，就会完全忽略这个维度。

我们讨论的核心，就是如何在静态效率和动态效率之间做权衡。

激励创新的两类工具

用来促进创新的工具通常也可以分成两类，一类叫补投入（push），一类叫买产出（pull）。

所谓补投入，就是从供给侧直接推动研发。常见的形式很多，比如资源或政策上予以倾斜，在减免研发项目税收、给创新企业提供土地和融资等方面提供优惠政策，或者直接由公共部门出资研发。美国的国立卫生研究院（NIH）类似我们的国家自然科学基金委，都是直接给基础研究资金支持。有研究统计，美国NIH每投入1000万美元，大概能帮私营企业产出2.7项专利，作用是实实在在的。

补投入的覆盖面和规模还是相对有限的，现在大家更关注买产出，也就是从需求侧给创新足够的回报空间，吸引企业自己投钱研发。买产出的核心逻辑，是让创新药上市之后能赚到足够的利润，本质是帮企业扩大有效的市场规模。最典型的就是把创新药纳入医保准入目录，还有疫苗，提前给企业承诺，只要研发成功并达到标准，就按约定价格采购，这些都属于买产出。经济学研究统计过买产出的效果：创新药市场的年收入每多1美元，整个行业就会多投6美分进去做研发，这个刺激作用非常直接。

中国和其他国家不太一样：我们创新药的买产出高度集中在基本医保，企业其他的收入渠道非常少。销售创新药集中在医院端，因为没有太多其他市场化的渠道，而医保目录准入、价值评估、费用测算、价格谈判这些环节，全都是在医保的框架内统筹，这是我们最关键的特殊性。

最近这些年医保政策调整，不管是集采还是药品谈判，都会同时改变药品的价格和市场规模，而且价格下降、规模扩张这两个效应对创新激励的方向相反，最终对创新的净影响到底是好是坏，要靠实际数据判断。

六类买单主体

接下来我们看最核心的问题：中国创新药的成本到底由谁承担？梳理后我们发现，中国承担创新药研发成本的主体主要有六类，并且在过去十几年存在变化。

第一类：当前患者（个人自付）。这个很好理解，就是自付支出的患者在掏钱买药的过程中承担了研发成本。在2016年医保开始逐步介入创新药之前，我们基本上都是这个模式。

第二类：纳税人。如果政府靠财政资金以补投入的方式支持创新，本质就是财政出钱，也就是纳税人承担部分研发成本。

第三类：参保人。参保人是通过医保的买产出机制承担成本。2016年国家药品谈判政策推出之后，医保逐步成为创新药最重要的支付方，参保人也就是全体交医保的人，就成了创新成本最主要的承担者之一。

第四类：投资人。最近这些年资本的角色越来越重要，集采之后仿制药的利润被大幅压缩，原来企业可以靠卖仿制药赚的钱补贴创新药研发，现在这条路越来越难走，创新更多要靠资本市场支持，投资人承担研发失败的风险，同时也获得风险对应的收益。

第五类：境外参保人。创新药出海会把成本转移给国外的支付方。最近这些年，中国创新药出海规模非常大，很多国外药企会来买中国企业在研项目的权益，其中不少尚处于研发早期阶段，之后他们自己推进后续开发和商业化，面向全球市场销售，创新成本自然就由境外支付方、参保人来承担。

第六类：未来的患者。未来患者承担的并非直接的研发投入，而是今天创新激励不足的后果——如果我们今天不舍得给创新足够的激励，投的钱不够，未来患者就会面临无药可用的局面。动态效率就是要保护未来患者的利益。

相关国际比较

从理论上来说，如果一个国家市场规模比较小，最优选择其实是做“创新扩散者”，也就是等别的大国把新药研发出来我们再用就行，不用自己承担研发成本。十年之前，中国基本上就是这个角色，至今很多发展中国家还是处于这个位置。过去十年，中国慢慢改变，我们的市场规模等条件成熟，已经开始从扩散者变成创新的主要贡献者之一。

美国智库兰德公司2024年发布的一项覆盖34个国家的研究显示，从全球支付结构来看，美国创新药的销售额占这34国总销售额的62%，销量只占24%。换句话说，美国的平均药价是其他国家的2.78倍，如果只算创新药，美国药品价格更是其他国家的4倍以上，全球大部分创新药的研发成本其实都是美国人在买单。

其实大多数国家都在管新药价格，差异不在于管不管，而是定价的依据是什么，是按成本算、按效果算、按能额外带来的收益算，还是看医保有多少预算，差别很大。欧洲发达国家比如英国、德国，会通过药品价值评估来定价格，也就是看这个药到底能带来多少健康收益，再给对应的定价。中国从2016年开始推行国家药品谈判，综合考虑药品价值和医保基金承受能力，与企业谈判定价。

此外，有一篇发在顶级医学期刊JAMA的文章，专门研究了全球早期研发的地理转移。2015年，中国在全球早期研发中占比只有8%，美国占48%。到2024年，中国和美国的占比只差5个百分点，不是美国的研发变少，而是中国崛起的速度太快。我们在全球早期研发中的地位已经越来越重要。

出资人更迭

在此过程中，我们经历了四次创新成本出资人更迭。

第一，2016年国家药品谈判推出之后，创新成本的主要承担者从自费患者转成全体参保人。经济学最新研究显示，医保谈判虽然把药价降下来，但价格下降之后销量大增，整体销售额反而能增长1倍以上。也就是说，谈判之后创新药的整体市场规模明显扩大，总体上并没有因为降价而压缩企业的回报空间。

第二，除了需求端医保的拉力，我们在供给端也做了很多改革，比如2015年开始的审评审批改革、MAH（上市许可持有人）制度、加入ICH（国际人用药品注册技术协调会），都是从制度层面降低企业的研发成本。创新药的研发周期一般都非常长，每多一天都意味着成本增加，缩短审评、审批的时间，本质就是在提高创新预期回报，相当于降低创新的成本。

第三，集采把仿制药的利润压缩后，原来企业靠仿制药利润供养创新的模式难以为继，创新资金的主要来源就从企业自有现金流转到资本市场投资人。

第四，license-out（对外授权）、出海这些模式越来越多，本质是把一部分创新成本转移给境外支付方。

前两次更迭，从自费患者转参保人、从企业转向制度，改变了创新的预期回报。后两次变换，从企业内部现金流转向资本市场、国内支付方转到境外支付方，则改变了创新风险和回报的承担主体。

政策推动创新

我们关心的核心问题是：过去十年中国创新药增长这么快，医保改革、审评审批改革、资本市场开放这些因素，每一个到底实实在在贡献了多少？

这需要足够的数据积累，目前研究还在推进，但已经有不少有价值的结论。

第一项研究关注国家药品谈判对创新的影响。研究发现，2016年药品谈判推行之后，中国的创新药研发出现明显的结构性增长。以美国作为对照，分疾病种类看，被国家医保谈判覆盖到的药品种类，临床试验的数量比没覆盖到的种类增长快得多，而且创新程度也更高。也就是说，不仅研发数量增加，原创新更强的项目也变多。这与我们对行业的观察一致，最终研究的核心结论是：医保谈判带来的市场规模扩张超过了价格下降的影响，创新药进医保之后总销售额增长，因此给企业留下了足够的创新激励空间。

第二项是我自己的研究，我们从2022年开始关注2015年中国的审评审批改革。2015年之前国内审评审批积压严重，很多新药排好几年都批不下来，我们就研究审批效率提高对创新到底有多大影响。经测算发现，如果审评审批时间缩短一个标准差（也就是统计上的一个典型幅度），对应疾病领域的新药临床申请数量会增加大概0.5个对数单位，也就是增加约65%。我们也发现，新增的临床试验大部分都是其他国家还没上市过的原创药，而不是把境外已经做好的研发转移到中国来，是真的新增的创新。

针对静态效率和动态效率平衡，也有研究也做了初步测算：国家医保谈判带来的动态收益，也就是新增创新带来的长期收益，大概是静态收益（也就是降价给当下患者带来的好处）的三倍。当然，具体数字还需要更多讨论验证，但核心结论是确定的：动态收益绝对不能忽略，我们必须重视创新给未来带来的好处。

这不是说医保谈判就可以无条件一直给创新提供足够激励。针对不同国家医保制度的研究显示，创新药进入医保之后到底能不能够刺激创新，结论是不一定：虽然确实会有市场规模扩张，但价格下降也会压缩利润，最终哪个效应占上风决定对创新的整体影响，不能一概而论。

未来挑战

研究至此并没有结束，不管是学界还是政策层面，依然有很多问题需要继续探讨。

第一是创新的激励方向对吗？研发方向由预期回报、制度安排决定，现在很多热门靶点挤占了大量研发资源。之前有经济学研究发现，全球针对癌症的研发大部分都集中在晚期癌症，为什么？因为晚期癌症观察疗效快，一两年就能看到总生存期这些指标的变化，做早期癌症的预防或者早筛，可能要等十几年甚至二十年才能看到最终临床效果，再加上专利保护期从申请日起算只有20年，试验时间越长，上市后剩下的有效保护期就越短，大家自然不愿意做。

第二是在中国现在制度下，医保覆盖有没有偏向？一部分创新成本转移给境外支付方之后，我们的研发方向会被海外需求牵着走吗？会不会和中国自己的疾病负担需求脱节？这些都是我们要回答的问题。

第三是创新越来越贵，医保还能撑得住吗？现在每获得一个单位的健康收益，需要付出的成本越来越高。有研究统计1995年到2013年获批的58种抗癌药，发现让患者多获得一年生存期的成本每年都在上涨，年均涨幅约10%。这个趋势全球都有，美国也在推各种政策压药价，因为他们也难以承受。我们医保资金的总量有限，即便想推出更多创新药，也会受到支付能力的限制，这个问题我们绕不开。

第四是现在边际出资人越来越多来自海外，会带来什么影响？现在我们创新药出海占比越来越高，海外资本、海外支付方已经承担了越来越多创新成本，这自然也会影响我们国内研发的方向和数量。此外，海外市场本来就和中国自己的疾病负担不一定匹配，再加上国际政策的不确定性，这些都会给我们未来创新发展带来不确定性。

总之，未来不管是创新方向还是创新总量，都还有很多问题需要探讨。

最后我们做一个简单总结：在静态效率和动态效率的框架下，我们尝试把过去十年中国创新药的增长归因到具体政策上，目前的初步结论是：过去十年我们推出的这些改革，切实驱动了中国创新药的发展，尤其是需求端的政策作为创新的拉力，起到了非常关键的作用。目前的初步测算已经告诉我们，创新带来的动态收益绝对不能忽略，但具体怎么在动态和静态收益之间做好平衡，还需要经济学界做更多具体的研究，给政策制定提供支持，也有很多问题待进一步探索。

整理：王志勤 | 编辑：王贤青