治疗PA，抑制醛固酮或比控制血压更具心脏保护价值！

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肾素水平或成PA治疗新靶点，心脏逆转不只看血压数字。

整理：易艾蓝

原发性醛固酮增多症（PA）是常见的继发性高血压病因之一，其心血管风险远高于同等血压水平的原发性高血压（EH）。然而，临床上对其心脏损害机制及治疗反应的理解仍存局限，PA患者的高心血管风险究竟单纯源于血压负荷的增加，还是由醛固酮独立于血压之外的直接心肌毒性所致？在2026年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，来自伦敦大学学院（UCL）的James Morris Wilson博士以“醛固酮抑制在逆转原发性醛固酮增多症心脏重塑中的核心作用”为主题进行了演讲汇报。他整合了MATCH与PATHWAY-1两项前瞻性干预性试验的预设心脏磁共振（CMR）亚研究及其跨队列对比分析，对上述问题给出了明确答案：过量醛固酮暴露本身，才是驱动PA患者心脏结构异常与纤维化的核心因素。因此，靶向醛固酮的治疗比单纯降压能带来更显著的心脏逆转获益。

图1：James Morris Wilson博士讲题

PA心脏表型：四腔扩大、肥厚与纤维化

MATCH研究是一项前瞻性多中心干预性试验，旨在通过肾上腺静脉取血与分子影像学鉴别PA亚型。其预设CMR亚研究对入组的79例患者进行了基线心脏磁共振扫描，结果揭示了PA独特的心脏表型：尽管患者中位收缩压仅为147 mmHg，但65%的患者左心室质量指数已超出正常上限（ULN）；27%和32%的患者分别存在左心室及右心室舒张末期容积扩大；更关键的是，超过半数（54%）的患者通过CMR组织特征分析（细胞外容积ECV测量）确认了明确的心肌纤维化。

图2：MATCH队列基线特征

这一表型与醛固酮经盐皮质激素受体激活介导的促纤维化及细胞外基质沉积的病理机制高度契合。醛固酮不仅通过水钠潴留（容量扩张）导致血压升高，更直接驱动心肌细胞肥大及间质纤维化，从而构成了区别于EH、以容量超负荷与纤维化为特征的特异性心脏表型，这强烈提示醛固酮具有独立于血压水平之外的直接心脏毒性。

治疗反应：容量、形态与纤维化的“全面退缩”

在为期12个月的随访中，MATCH研究结果清晰显示，接受针对性治疗[单侧PA患者行肾上腺切除术，双侧PA患者予以盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗]的PA患者，其左心室舒张末期容积（LVEDV）较基线显著下降11.8%（P<0.001）；在基线存在左心室扩张的患者中，有46%在治疗后实现了容积正常化。

图3：12个月时其他CMR指标变化

值得注意的是，这一结构逆转趋势在24个月随访时仍得以维持。与此同时，其他心脏结构参数亦呈现同步回落，包括左心室质量指数下降10.2%，右心室舒张末期容积下降8.7%，以及左、右心房面积的显著缩小。此外，定量组织特征分析显示，作为心肌纤维化标志物的细胞外容积（ECV）也显著下降（降幅达10.7%）。

上述结果不仅在容量层面证实了醛固酮抑制能有效逆转因容量超负荷导致的心室扩张，更从组织学层面揭示了其能够实质性地减轻心肌纤维化，为“醛固酮暴露本身而非单纯血压升高是驱动PA心脏重塑的关键因素”这一论点提供了坚实的病理学证据。

机制探源：肾素抑制程度是核心驱动力

为何治疗后心脏会出现如此明显的重塑逆转？MATCH研究通过相关性和多变量分析给出了关键线索：心脏重塑的改善程度与血浆肾素活性（PRA）的升高（即醛固酮被有效抑制的证据）呈强相关（r=-0.49，P<0.001），而与血压下降幅度无关（图4）。换而言之，降压或许只是治疗的结果，真正驱动心脏保护的是醛固酮本身被抑制的程度。

这一发现与既往ALLAY试验的结果相互印证。ALLAY试验纳入465例高血压合并左心室肥厚患者，在随访9个月后发现，醛固酮的抑制程度与左心室肥厚的逆转显著相关，且在校正基线醛固酮水平、血压降幅及治疗组别后，这一关联依然独立存在（图4）。这提示醛固酮本身，而非单纯血压升高，可能是驱动心脏重塑的核心因素。

图4：重塑机制——左心室容积变化与肾素活性变化强相关，但与血压变化无显著关系。

PA vs EH：超越血压的“心脏获益”

为比较不同病因心脏表型的差异，一项跨队列探索性分析将MATCH研究中的PA队列与PATHWAY-1研究（新诊断原发性高血压）中的EH队列进行了倾向性匹配。基线对比显示，尽管EH组的中位收缩压更高（151.7 mmHg vs 144.5 mmHg）（图5），但PA组患者表现出更显著的结构异常，其左心室质量指数及左、右心室容积均明显大于EH组，提示醛固酮暴露对心脏结构具有独立于血压水平的影响。

图5：PA与EH基线对比

在12个月的治疗随访中，虽然EH组的血压降幅更为显著（-23.2 mmHg vs -9.5 mmHg），但两组左心室质量指数的下降幅度却无明显差异；尤为重要的是，PA组在左心室容积逆转方面显著优于EH组（-11.8% vs -5.3%）（图6）。这一系列数据为研究的核心观点提供了有力支撑：针对醛固酮的特异性治疗所带来的心脏结构性逆转，主要源于对醛固酮通路的干预，而非单纯血压下降所致。

图6：PA与EH治疗后对比

结语

汇报结尾，James Morris Wilson博士强调，随着醛固酮合成酶抑制剂（如Baxdrostat等）的问世，未来的治疗目标或将转向“如何更深度地抑制醛固酮”。其中，肾素水平的恢复程度可能成为评估疗效的新靶点。这一观点为后续临床研究指明了方向，通过抑制醛固酮合成酶，能够多大程度地升高肾素（即抑制醛固酮），而非仅仅降低血压，可能会直接决定长期的心脏获益。PA的早期识别与精准治疗，正逐步成为高血压管理链条中不可或缺的核心环节。

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责任编辑：银子

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