数智医保“新动能”：解读全民医保“十五五”规划的数智跃迁

《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）为未来五年我国医保事业划定了清晰路径，明确提出建设“数智医保”。经过“十四五”夯基垒台，医保信息化已实现业务系统的全面覆盖，但坦率地看，过去的信息化更多是“把线下搬到线上”——业务在线化了、数据沉淀了，但数据作为生产要素的价值尚未充分释放。

“十五五”的核心命题，正是从“信息化支撑”迈向“数智化驱动”——让数据不只是业务的附属产物，而是成为治理的核心引擎、服务的底层支撑、产业的关键纽带。《规划》围绕服务重构、数据激活、监管升级、产业协同四条主线，着力构建便民惠民、提质增效、协同共治的现代化治理新格局。

一、服务重构：构建适应人口流动的医保服务体系

我国流动人口规模持续扩大，跨地区就业、异地居住、随迁养老已成常态。为有效破解流动人口服务难题，《规划》坚持以参保群众实际需求为出发点，打破属地服务桎梏，重塑全域普惠、便捷均等、适配流动的新型医保服务体系，推动医保服务从“属地适配”向“异地可办、就近能办”转变，切实降低群众办事就医成本。

《规划》提出建立健全全国统一跨区域经办协作机制，进一步规范异地就医直接结算管理，稳步扩大门诊慢特病、普通门诊、住院等异地结算险种覆盖范围。这一部署的实质，是在渐进式扩围中回应流动人口医保服务刚需，破除地域壁垒，同时兼顾基金承载力与基层经办能力，实现惠民力度与政策稳健落地的有机统一。

在渐进式改革扩围基础上，《规划》持续推动医保钱包建设与个人账户家庭共济改革，打破统筹区地域限制，实现职工医保个人账户跨省共济使用，进一步强化家庭互助功能。进一步激活个人账户沉淀资金，提升医保基金整体使用效能，减轻家庭内部老人、儿童等群体购药就医负担，在制度设计上兼顾运行效率与人文温度，让医保保障红利在家庭内部得到充分释放。

在服务场景优化方面，《规划》深化数智技术便民应用，面向就医结算高频场景，全面推广刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等多元服务模式，重构传统结算流程，推动“先诊疗、后结算”落地实施，有效减轻群众就医即时资金压力。同时迭代升级便民购药场景，优化药品云平台功能，完善药品比价、购药位置导航、药店库存展示、异常价格提醒等实用功能，帮助参保人理性选择购药渠道，切实降低群众购药成本。推进医保药品云平台建设，构建药品全生命周期数字化体系，依托外配处方流转、在线购药、库存监控等能力，形成智能寻药、购药、配药、送药的闭环服务链条。在丰富群众便民服务场景的同时，汇聚形成药品流通消费大数据，为药品价格治理、流通环节监管、医保支付管理优化提供有力的数据支撑。

二、数据激活：让数据从“业务副产品”变成“治理核心要素”

“十四五”时期，数据更多是业务运行的附属产出，重点是“存下来”。“十五五”要解决的是“用起来”——推动医保数据从被动的记录工具转变为主动的治理要素。《规划》在数据治理和价值释放两个层面作了系统部署。

在数据归集治理层面，深化“一人一档”全民参保数据库落地应用，健全全国统一、动态更新的参保信息治理体系。依托多部门数据比对核验，精准识别断保、漏保、重复参保等问题，为精准扩面提供数据支撑。同时，创新构建“人、物、资金、规则”四维单元整合框架，把参保人员、医药机构、基金收支、政策规则纳入统一数据逻辑，搭建智慧医保核心数据体系，推动多源数据多维融合、协同赋能，形成全域贯通、规范可控的数据资源体系，全面提升全国一体化智慧医保管理水平，为智慧监管、便民服务与产业赋能筑牢数据底座。

在数据价值释放层面，未来五年将持续筑牢全国统一医保信息平台的核心底座，迭代升级医保智能服务能力。依托大模型、大数据技术探索智能客服、就医流程引导、保障方案智能优化、医疗保障多制度同步结算等功能，全方位提升医保经办服务的均等化、精细化、规范化水平。在严格落实个人授权、确保合规可控的前提下，创新打造“个人医保云”服务体系，向参保人提供健康档案查阅、医保财务收支明细、个人医保信用评级三大核心服务，加强医保业务数据与居民电子健康档案数据的互联互通、一体联动。依托医保码、社会保障卡两大载体，延伸拓展就医导诊、保障方案智能优化、多场景一体化结算等增值服务，全面贯通群众就医购药全流程服务链路，推动医保服务从传统业务办理导向全面转向参保人需求导向，助力医保从单一医疗费用支付主体，升级为全民全周期健康管理的重要支撑。

同时，《规划》坚持安全与发展并重，将数据安全和隐私保护作为数智医保建设的红线，持续升级信息化基础设施、网络安全防护体系与专业运维能力，构建数据采集、存储、共享、应用全链条安全屏障，落实分级分类防护。在数据价值加速释放的背景下，安全不是“附加项”而是“前置条件”，确保医保数据要素安全合规、长效赋能，保障数智医保建设行稳致远。

三、监管升级：打造面向多场景的大数据监管模型矩阵

医保基金是群众的“保命钱”，基金安全始终是治理底线。《规划》推动监管模式实现两个关键转变：从末端追责向源头治理前移，从单点检查向矩阵防控升级。

《规划》立足系统治理，构建“医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管”的全流程监管体系，推动监管重心从末端追责向源头治理、全程管控前移，实现基金监管模式的创新升级。持续迭代医保知识库、规则库，研发适配多场景的医保大数据监管模型，搭建全覆盖、立体化基金监管模型矩阵，实现多险种、多场景违规行为的交叉核验与多维研判，有效补齐监管漏洞、消除监管盲区、织密基金安全防线。

深化药品追溯全链条监管，依托药品追溯码还原药品生产、流通、使用、结算全流程轨迹，联动公安、药监等部门建立跨部门联查机制，着力破解“回流药”等行业顽疾。药品追溯码的价值不仅在于打击违法违规，更在于实现药品全生命周期的可追溯、可验证、可问责，体现了系统集成、协同高效的现代化治理特征。

四、产业协同：构建数据驱动的医保与医药产业共建共享生态

医保治理现代化不仅体现于监管提质与服务惠民，更核心的是以数据要素为纽带，赋能医药产业升级、激活行业新质生产力，实现医保治理和产业发展的良性互动。

《规划》将赋能医疗服务、医药产业纳入医保数智管理框架，在确保数据安全和隐私保护的前提下，落实公共数据资源利用责任制，在合规边界内深化医保数据资源开发，稳妥探索医保数据授权运营。推动医保从“支付监管主体”转型为“产业生态共建者、引领者”，当医保数据在合规前提下向医药企业、医疗机构、商保公司有序开放时，激发的不仅是单一环节的效率提升，而是整个医药健康产业链的协同创新。

在药品领域，依托药品追溯全链条数据与医保药品云平台，构建覆盖生产、流通、使用、结算的全链条数字化治理体系，以数据支撑药品价格调控、流通秩序治理。在医疗机构领域，将智能审核与全流程合规提醒嵌入诊疗各环节，变事后处罚为事前事中提示，倒逼医疗机构规范诊疗行为、严控不合理费用、提升服务质效，推动医疗服务向规范化、标准化、精细化发展。在医药创新领域，通过中国药品价格登记系统，为创新药企提供国际化价格登记查询服务；深化医保领域国际交流合作，打造国际化药品、医用耗材交易平台，更好对接全球医药资源，持续培育医药健康领域新质生产力。此外，《规划》积极鼓励商保、职工医疗互助等多元保障主体与基本医保的数据互通与业务协同，推进同步结算等创新模式，为构建多层次医疗保障体系提供数据底座与协作框架。

结语

“十五五”医保数智化转型，不是简单的技术迭代或功能叠加，而是一场以数据为核心驱动力的治理范式变革，让数据多跑路、群众少跑腿、治理更精准、产业更有活力。未来五年，关键在于将顶层设计的发展蓝图，转化为群众可感知、可体验、可获益的治理实效——这既是数智医保建设的出发点，也是最终的检验标准。

作者 | 张立强、李响 首都医科大学国家医疗保障研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 刘莹 吴晗潇

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