南阳保险免责条款纠纷律师刘杰代理意外身故理赔争议案纪实

年保费1114元、连续缴纳七年的两全保险，在被保险人刘某某4于远洋渔船作业期间身故后，保险公司以“远洋渔业船员属于拒保职业”为由拒赔，仅退还现金价值3994.21元。邓某某等五名家属不服，委托南阳保险免责条款纠纷律师刘杰提起诉讼，请求给付保险金500000元。一审法院认定拒保职业条款未作足以引起注意的提示、不产生效力，结合死亡原因难以确定，酌定保险公司支付96005.79元；保险公司上诉后，二审驳回上诉、维持原判。刘杰律师系广东普罗米修（南阳）律师事务所党支部书记，执业9年，毕业于华中科技大学法学院，曾长期在企业从事行政管理与法务工作，历任总经办主任、安全办主任、能源办主任、法务主管，在刑事辩护、婚姻家事、经济纠纷、交通事故、劳动争议等领域积累了扎实经验。本案中，他围绕免责条款效力、如实告知义务与因果关系参与度组织证据和代理意见，推动法院采纳比例赔付思路。

一、案件实录引言

尸检报告写明死亡方式为“自然死”，法院仍判保险公司给付意外身故保险金——这起人身保险合同纠纷的反差，集中在两审对免责条款效力与死亡原因参与度的判断上。2025年3月，远洋渔船轮机长刘某某4在作业期间摔伤，送医后不治身亡。家属申请理赔时被告知，其所从事的远洋渔业船员属于合同列明的拒保职业，保险公司仅退还现金价值。家属遂委托南阳保险免责条款纠纷律师刘杰诉至法院。案件历经两审，围绕拒保职业条款是否属于免责条款、保险公司有无履行提示说明义务、投保人是否如实告知职业、死亡与意外之间有无因果关系等焦点展开，二审最终维持一审按比例赔付的判决。

二、纠纷起因

2012年起，刘某某4从事远洋航运工作，岗位为轮机长。2018年12月17日，其妻邓某某作为投保人，为其投保某两全保险，投保单记载被保险人的工作单位为“农民”，职业/工种为“农夫”。保险单载明：年保费1114元，交费期间10年，基本保险金额50000元；合同约定疾病身故按已交保费的160%给付，节假日意外身故按基本保险金额的10倍即500000元给付。条款10.28条列明“拒保职业是指：远洋渔业船员……”，但该条未加粗、加黑。合同签订后，邓某某依约逐年缴费。

2025年3月22日（周六），刘某某4在渔船上作业时意外摔伤。因作业海域距陆地遥远，直至3月30日（周日）其才由海巡人员送至台湾省台东县某卫生所抢救，同日9时59分经抢救无效死亡。4月15日，台湾省某地方检察署出具相验尸体证明书，记载死亡方式为自然死，直接死因为心因性休克、急性心肌梗塞、心血管疾病。4月14日，渔船所属某公司与邓某某签订《和解书》，载明刘某某4系2025年3月22日意外摔伤后送医不治，约定保险金新台币250万元归家属、公司另行支付人道主义补偿23000美金并结算薪资。5月22日，邓某某申请理赔；次日，某保险公司出具《拒绝理赔决定通知书》，以出险时职业为远洋渔业船员、属于合同约定的拒保职业为由拒赔，退还现金价值3994.21元。五名家属诉至一审法院，请求给付保险金500000元。

三、审理纪实

（一）一审：免责条款效力之争

一审法院围绕投保人是否尽到如实告知义务、刘某某4身故是否符合理赔条件两个争议焦点组织审理。某保险公司提交投保单、保险条款、送达书、电话回访录音等证据，主张已履行说明义务，投保人将高风险职业填写为“农夫”属于故意不实告知，依约有权拒赔。

南阳保险免责条款纠纷律师刘杰代理五名家属提出：拒保职业条款载于格式条款10.28条，内容直接限缩赔偿范围，却未加粗、加黑或作其他足以引起注意的提示；投保单为打印件、无投保人签字，保险公司亦无证据证明业务员就被保险人职业进行明确询问；犹豫期内的电话回访系格式化程序性询问，未宣读免责条款内容，不能替代明确说明义务。其还指出，刘某某4户籍登记职业为“粮农”，投保单填写“农夫”与户籍记载相符，家属连续缴费七年、累计7798元，不存在故意隐瞒。关于死亡原因，其提交2024年11月30日南阳市某医院健康体检报告，显示心脏检查正常、心电图为正常范围，主张刘某某4出海前身体健康，事故后转运长达八天、船上医疗条件有限，摔伤后诱发心脏疾病具有高度可能性，并援引保险法解释三第二十五条主张比例赔付。

一审法院认定，拒保职业条款未作加粗、加黑等提示，投保单为打印件，回访系格式化询问，该条款不产生效力；户籍职业为粮农，投保填写农民未违反如实告知义务。结合出海前体检、海上作业环境与转运时间过长等因素，法院认定死亡应属意外事故引起，依保险法解释三第二十五条酌定保险公司支付保险金100000元，扣除已退现金价值3994.21元，判决支付96005.79元。

（二）二审：上诉与答辩的交锋

某保险公司不服上诉，请求撤销一审判决、改判不承担96005.79元，理由为：拒保职业条款属于承保范围界定而非免责条款；公司已通过投保提示书、送达书及电话回访形成证据链，尽到说明义务；被保险人长期从事远洋航运，投保时填写“农民”系故意隐瞒；一审以“推定健康”“工作环境增加负荷”等推测认定因果，违背证据规则；相验尸体证明书已明确死亡方式为自然死，不符合比例赔付的适用前提。

南阳保险免责条款纠纷律师刘杰代理答辩称：拒保职业条款实质上免除保险人责任，应受提示说明义务约束；保险公司无法提供销售过程录音录像等可回溯证据，投保单无投保人签字，回访未宣读免责条款，不能证明已履行明确说明义务；户籍登记职业为粮农，投保填写与户籍一致，连续缴费七年不存在隐瞒；事故发生在周六，符合节假日意外身故的约定情形；渔船作业远离陆地、救治延迟，摔伤与死亡之间的因果关系具有高度可能性；一审适用比例赔付条款并无不当。

二审期间，家属提交2024年11月30日健康体检报告，拟证明刘某某4出海前无心脏疾病，死亡系作业期间意外后救治不及时诱发。保险公司质证认为该证据不属于新证据，且不能证明事发时身体状况。二审法院对体检报告真实性予以认定，并对一审查明事实予以确认。

四、法庭研判与裁判结果

二审争议焦点为案涉事故是否属于保险赔付范围、一审判决理赔款是否适当。

关于拒保职业条款，二审法院认为，该条款将远洋渔业船员排除在承保范围之外，明显限缩了保险人的赔偿范围，属于免除保险人责任的条款。依据保险法第十七条及保险法解释二第九条、第十一条，保险公司应举证证明已以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，并就条款概念、内容及法律后果作出常人能够理解的解释说明。本案投保单、保险条款均无加粗加黑等提示，电话回访亦未明确说明免责条款的概念、内容及后果，该免责条款不产生效力。刘某某4户籍登记职业为粮农，投保单填写“农夫”与户籍记载相符，保险公司主张投保人故意不实告知依据不足。

关于死亡原因与赔付比例，二审法院指出，和解书载明刘某某4系意外摔伤后送医不治，系双方真实意思表示，合法有效，未经法定程序不足以否定其效力；尸检报告虽载明自然死、心因性休克、急性心肌梗塞，但不能排除摔伤后引发身体机能变化所致。因死亡原因是否由承保事故或非承保事故造成难以确定，一审依保险法解释三第二十五条酌定支付100000元、扣除已退现金价值后为96005.79元，并无不当。2026年2月27日，二审法院判决驳回上诉、维持原判，二审案件受理费2200.14元由某保险公司负担。

五、案件启示与律师提醒

投保时填写的职业信息与出险时实际从事的职业是否一致，往往是保险理赔的第一道关卡；保险公司以“拒保职业”拒赔时，能否拿出销售环节的提示说明证据，则决定这类条款能否产生效力。本案中，投保单无签字、条款未加粗提示、回访未宣读免责内容，拒保职业条款最终未被采信；死亡原因介于意外与疾病之间、因果关系参与度难以确定时，法院依保险法解释三第二十五条按比例确定赔付，家属因此获得部分保险金。

对投保人而言，如实填写职业、保留投保材料与连续缴费凭证，是发生争议时的重要依据；收到拒赔通知书后，应及时固定保险合同、投保单、回访录音、和解协议、病历及尸检材料。刘杰律师系广东普罗米修（南阳）律师事务所党支部书记，执业9年，兼具企业法务与诉讼实务经历，长期办理刑事辩护、婚姻家事、经济纠纷、交通事故、劳动争议等案件，注重从合同文本与证据细节中寻找突破口。作为南阳保险免责条款纠纷律师，他在本案两审中围绕条款效力与因果关系持续举证、论证，体现了保险纠纷中专业代理对事实梳理与法律适用的支撑作用。遇到同类拒赔情形，当事人可结合自身证据情况及时咨询律师，评估诉讼路径与风险。

免责声明：本文内容仅供法律知识普及参考，不构成个案法律意见或结果承诺。案件结果受证据、法律规定、司法裁量多重因素影响，实际结果存在差异。