胃智大咖说丨聚焦HER2靶向治疗、CLDN18.2检测规范与围术期策略：胃癌精准治疗临床决策探讨

*仅供医学专业人士阅读参考

指南更新、序贯布局、精准分层，四位专家共话HER2排兵布阵、CLDN18.2检测规范与围术期获益人群筛选

2026版《CSCO胃癌诊疗指南》发布及ASCO等前沿证据持续更新，正推动胃癌诊疗进入以分子分型为基础、动态评估和全程管理为核心的精准治疗阶段。在HER2领域，靶向治疗已从单抗拓展至双抗和ADC，T-DXd成为HER2阳性胃癌二线唯一I级推荐，泽尼达妥单抗进入一线推荐，临床关注点也从“某一线选什么”转向单抗、双抗、ADC如何全程序贯，以及中国人群数据和真实世界个体化因素如何落地。在CLDN18.2这一新兴靶点领域，从单抗到ADC、CAR-T以及双抗等多种机制药物齐头并进。然而，由于不同作用机制的药物在临床研究的cut-off值存在差异，传统的二分法已无法满足精准筛选的需求。为此，2026版《CSCO胃癌诊疗指南》鼓励详细报告染色强度及阳性细胞比例，但目前检测的标准化仍是亟待厘清的问题。此外，随着晚期胃癌治疗探索向围术期前移，免疫及抗HER2治疗不断深入，ASTRUM-006等研究的探索推动了“术前免疫联合化疗、术后免疫单药维持”模式进入视野，也使临床开始重新审视围术期治疗的获益人群筛选、方案布局与全程衔接。

基于此，本期医学界肿瘤频道特别邀请中国科学技术大学附属第一医院何义富教授，以及南通市肿瘤医院杨磊教授、苏州大学附属第一医院李伟教授、江苏省人民医院王同杉教授，围绕HER2阳性晚期胃癌排兵布阵、CLDN18.2不同机制药物与检测标准化、围术期免疫及靶向治疗人群筛选与策略优化三大专题展开讨论。结合指南更新及HERIZON-GEA-01、DESTINY-Gastric04、ASTRUM-006等研究，四位专家从HER2全程序贯与机制协同、CLDN18.2表达分层与检测规范、围术期获益人群识别与治疗强度优化等维度分享思考，探讨如何将循证证据转化为更精准、合理的临床决策，推动胃癌晚期与围术期治疗从单点药物选择走向全程布局和个体化管理。

CSCO指南更新和研究进展

杨磊教授：

一、诊断与病理评估
2026年CSCO指南更新影像、病理和内镜：影像强调警惕免疫治疗假性进展，判断困难时MDT讨论；病理重点更新CLDN18.2及PD-L1检测判读和报告推荐；内镜将肿瘤直径<3cm、分化型为主、切缘阴性、无淋巴结及静脉侵犯的早期胃癌由B级提升至A级。新增CLDN18.2检测注释，鼓励详细报告染色强度（1+/2+/3+）及阳性比例，以应对不同试剂盒及不同机制药物间的cut-off差异。

二、围术期与转移性胃癌治疗
围术期对III期、肿块较大、淋巴结转移的可手术患者，无论部位均在Ⅰ级推荐中加入新辅助治疗±免疫治疗；4a期初始不可切除但可能转化者推荐转化治疗，ⅣA期新增MDT分层。转移性胃癌一线按HER2高表达、中低表达或不表达分层：高表达患者既往以III期ToGA研究确立的曲妥珠单抗联合化疗为标准，KEYNOTE-811研究进一步验证了联合免疫的价值，新增泽尼达妥单抗联合替雷利珠单抗及化疗为1A类Ⅱ级推荐；中低表达或不表达且PD-L1 CPS≥1分患者新增瑞拉芙普α联合化疗作为1A类Ⅰ级推荐。二线高表达新增T-DXd为1A类Ⅰ级推荐，三线注释新增CT041-ST-01研究描述。

三、临床研究进展
HERIZON-GEA-01研究显示，泽尼达妥单抗联合化疗无论是否联合替雷利珠单抗，PFS均显著优于曲妥珠单抗联合化疗，且不受PD-L1表达影响。RC48-C027研究显示，维迪西妥单抗联合方案在HER2高表达人群ORR达82.4%，中低表达人群PFS9.9个月。DESTINY-Gastric04研究显示，T-DXd较雷莫西尤单抗联合紫杉醇中位OS为14.7个月对11.4个月，HR 0.70，2年OS率约为对照组2倍；T-DXd已于2026年1月获NMPA批准，成为国内首个且唯一获批用于HER2阳性胃癌二线治疗的HER2 ADC，且中国亚组疗效与全球获益趋势保持一致。ASTRUM-006研究显示斯鲁利单抗围术期治疗显著改善CPS≥5局部进展胃癌患者的EFS，并将pCR率提升至22%。

专题1

1、2026年CSCO指南推荐T-DXd作为HER2阳性胃癌二线治疗唯一的I级推荐，同时泽尼达妥单抗也被纳入HER2阳性胃癌一线的II级推荐。在单抗、双抗、ADC均可及的情况下，对于HER2阳性晚期胃癌一线、二线及后线，如何排兵布阵、优化治疗策略？

杨磊教授：

随着免疫治疗、双表位药物及ADC出现，HER2阳性晚期胃癌的治疗选择增多，临床关注点已从“某一线选什么”转向全程管理，即统筹不同手段提高整体治疗价值。一线正从单一靶向走向多机制协同：在ToGA研究确立的曲妥珠单抗联合化疗基础上，KEYNOTE-811研究进一步将免疫治疗引入，证实CPS≥1人群可从“靶免化”联合中获益。泽尼达妥单抗基于HERIZON-GEA-01研究，在HER2高表达患者中取得了令人鼓舞的结果，基于此，2026年CSCO指南将其联合替雷利珠单抗及化疗作为1A类，II级推荐。二线方面，DESTINY-Gastric04证实T-DXd可带来优于当前二线标准治疗（雷莫西尤单抗联合紫杉醇）的生存获益，中位OS达14.7个月，死亡风险下降30%。2026年CSCO指南将T-DXd列为二线I级推荐，也使HER2靶向治疗的价值进一步从一线延伸至后线。因此未来不是简单增加药物，而是治疗决策维度变化：从围绕某一线次选最佳方案，转向从起始阶段规划后续治疗，建立全局观念，合理序贯，动态调整。

2、基于DESTINY-Gastric04中国亚组循证证据，2026年CSCO指南将T-DXd列为HER2阳性胃癌二线唯一I级推荐。如何评价中国人群数据及其对指南推荐落地的意义？在真实世界临床应用中，还需要重点关注哪些中国患者的个体化因素？

李伟教授：

DESTINY-Gastric04确立了T-DXd在HER2阳性晚期胃癌二线治疗中的地位，填补了过去十多年二线无法延续抗HER2靶向治疗的空白。同时，为解答“全球数据能否代表中国人群”的疑虑，中国亚组数据证实，T-DXd在中国HER2阳性晚期胃癌二线人群中可重复全球生存获益，支持其作为I级推荐，真正做到了“中国数据指导中国临床”。但亚组样本量毕竟有限，仍需在真实世界中进一步验证并精细分层

真实世界需关注四个维度：一是HER2动态评估，不能完全依赖初诊结果；胃癌异质性高，一线曲妥珠单抗进展后部分患者HER2表达下调甚至缺失，二线有条件时应针对复发转移或进展病灶再次活检。二是回溯一线抗HER2治疗过程，一线维持时间短、很快进展往往提示原发耐药，应优选一线取得较长疾病控制的二线优势人群。三是关注体能状况与安全性，中国胃癌患者二线时体能往往更差，部分合并严重营养不良或多脏器功能储备不足，真实世界中需格外重视患者的个体化管理与不良反应全程监测。四是积累中国人群数据，二线治疗前做好基线筛查，并在真实世界积累中国人群的不良反应管理经验，为后续精准分层和优化ADC、双抗等不同机制药物的排兵布阵提供依据。

3、随着HER2 ADC药物快速发展，ADC联合靶向治疗及免疫治疗的去化疗模式正在积极探索中。如何看待这一治疗策略在HER2阳性晚期胃癌中的临床应用前景？在疗效、安全性、患者筛选和治疗时序方面还面临哪些挑战？

王同杉教授：

第一，ADC含化疗成分，为去化疗提供理论基础；ADC兼具靶向和旁观者效应。T-DXd等ADC在后线验证后，临床思考能否以ADC联合其他HER2靶向药或免疫治疗，在降低化疗负担的同时维持疗效；维迪西妥单抗联合免疫已初步显示不输于联合化疗。第二，ADC联合免疫具有生物合理性：ADC诱导凋亡释放新生抗原、改变免疫微环境，为其与免疫治疗联合提供了理论基础。正是基于这一协同机制，目前包括维迪西妥单抗在内的多种ADC联合免疫研究正在开展，并初步显示出良好疗效。第三，未来需进一步优化治疗模式。既要探索ADC与靶向药、免疫药的最佳组合及给药顺序，也要基于HER2表达强度、异质性、PD-L1表达及既往治疗暴露等特征，精准筛选出真正的获益人群，从而在保证疗效的基础上降低化疗毒性，改善患者的长期治疗体验。若未来证实ADC联合免疫或其他抗HER2靶向治疗不劣于传统化疗且毒性更小，抗HER2治疗有望迈入以ADC为核心骨架的低化疗负荷，为患者带来更优的长期治疗体验。

专题2

1、CLDN18.2作为胃癌新兴靶点，不同机制药物在国内已进入2/3期临床研究。从疗效和安全性角度，如何看待ADC、CAR-T、单抗、双抗的特点及治疗地位？结合临床实践，针对CLDN18.2不同表达状态，方案选择和考量因素是什么？该靶点未来探索方向有哪些？

杨磊教授：

2026年CSCO指南将CLDN18.2检测作为重要更新，明确提示在胃癌初治及晚期患者的诊疗中，CLDN18.2已不仅是“值得关注”，而是必须纳入常规考量的核心靶点。当前单抗、ADC、CAR-T及双抗等多机制药物齐头并进：单抗基于SPOTLIGHT和GLOW研究奠定了高表达晚期胃癌的一线地位，证据成熟；ADC（如AZD0901）后线III期CLARITY-Gastric01研究已达OS终点，且入组阈值更低（CLDN18.2 IHC≥1+且≥25%），有望进一步拓宽获益人群；CAR-T对多线治疗患者活性较强，但流程复杂，需关注CRS等毒性；双抗亦展现出治疗潜力。然而，不同机制药物对靶点表达要求各异，因此临床不能仅凭“CLDN18.2阳性”决定方案，而需结合表达比例、染色强度及异质性，为患者个体化选择最合适的治疗手段。为进一步实现上述精准分层，未来仍需在多个方向持续探索，包括优化生物标志物和cut-off以实现更精准筛选，探索单抗、ADC、CAR-T、双抗的合理联合与序贯，推动CLDN18.2治疗向一线前移甚至围术期拓展等。

2、2026年CSCO胃癌诊疗指南新增注释，鼓励有条件的单位对CLDN18.2染色强度（1+/2+/3+）及阳性细胞比例分别进行详细报告。考虑到不同临床研究中不同作用机制药物采用的cut-off值存在差异，对未来CLDN18.2检测标准化及治疗决策有何思考或建议？

李伟教授：

2026年CSCO胃癌诊疗指南新增注释具有前瞻性，它标志着CLDN18.2的检测正像HER2从二分类走向四分法一样进入精细化、定量管理。而推动精细化管理的核心，在于不同作用机制的药物对靶点表达的要求存在差异：单抗依赖ADCC/CDC，对表达水平要求高；ADC则通过旁观者效应，对低表达甚至阴性细胞也可能有效，对阳性表达的要求相对更低；CLDN18.2/CD3双抗通过T细胞衔接器发挥作用，CAR-T则凭借更强的细胞活性，二者在较低表达患者中同样能产生疗效。因此，不同机制需匹配不同的cut-off值，这正是检测精细化的核心意义。

具体落地到病理实践与临床决策中，检测优化可从三方面推进：一是推动全流程标准化和质控，警惕原发灶与转移灶异质性；规范IHC平台与试剂；落实人员培训及室间质评。二是报告从阴性/阳性二分法升级为精细化报告，包括1+、2+、3+各自比例，并注明膜染色还是胞浆染色等。三是科学认识cut-off值。在理解不同药物机制差异的基础上，结合真实世界数据与亚组分析，持续验证和调整阈值，最终实现获益人群的精准界定。

3、随着CLDN18.2靶向治疗不断发展并逐步进入精准治疗阶段，目前该靶点相关临床实践中还有哪些未被满足的临床需求？

王同杉教授：

未被满足的临床需求主要有三方面。首先是药物可及性与精准评估的双重挑战。目前临床获批的靶向药物有限，多款新型药物仍在临床研究中，且在真实世界应用中，受限于检测标准不一、靶点时空异质性及cut-off值界定不清等精准评估难题，现有药物的实际疗效往往不及预期。其次是cut-off值尚未统一，不同研究在抗体、检测平台及阳性阈值的设定上存在差异，导致最佳的cut-off值仍不明确。最后是联合治疗策略仍需优化，包括与免疫治疗联合、共表达时与抗HER2治疗的先后或联合、ADC与单抗的排序、不同表达水平下优先选择哪种治疗、CAR-T等新兴手段如何协同提高疗效并控制毒性。随着靶点和药物增多，不同排列组合可能取得不同效果，值得深入探索。

专题3

1、随着MATTERHORN、KEYNOTE-585、ASTRUM-006等研究不断推动证据更新，2026年CSCO指南已将免疫治疗和抗HER2治疗纳入围术期推荐。结合临床实践，适合围术期免疫和靶向治疗的患者通常具备哪些特征？在联合方案选择及治疗周期安排上，又该如何更合理地把握？

杨磊教授：

今年指南的重要改变是，对于初始可切除的胃癌患者，围术期均可在化疗基础上联合免疫治疗。然而，指南推荐范围的扩大并不意味着所有患者都需要强化治疗。临床实践中，围术期免疫或靶向治疗的决策，仍需依据患者的复发风险与生物标志物特征。从临床病理特征来看，局部进展期、淋巴结负荷多、T分期深、病灶大且浸润深者复发风险高，是强化治疗的主要目标人群。在此风险分层的基础上，还需结合分子标志物特征进行精准筛选，例如针对HER2阳性晚期胃癌患者而言，围术期抗HER2治疗主要聚焦于HER2高表达且高复发风险的人群，但目前不能简单将HER2阳性晚期胃癌治疗模式直接前移到围术期。其次，患者自身的耐受能力同样是决定能否强化治疗的关键。对于基础状态较差或难以耐受系统治疗者，即使有生物标志物也应谨慎权衡利弊。因此，当前治疗关键已从“能不能用”转向“谁值得用、强化到什么程度”；未来仍需依托生物标志物与病理缓解，精准筛选获益人群。

2、ASTRUM-006研究在围手术期采用“术前免疫联合化疗、术后免疫单药维持”的治疗模式，并在ASCO 2026公布了令人关注的pCR结果。如何看待这一研究设计背后的治疗思路？从临床实践角度，未来哪些患者可能更适合术后免疫单药维持，哪些患者又应继续接受辅助化疗或强化治疗？

李伟教授：

ASTRUM-006数据十分亮眼，pCR率达21.6%，且EFS获益显著，其更深远的意义不仅在于提升了pCR率和延长了生存，更重要的是围术期治疗理念的革新。过去术前新辅助和术后辅助化疗常选择同样方案，但患者术后难以承受辅助化疗毒性。而免疫治疗通过激活自身免疫机制杀伤肿瘤并存在免疫记忆，不需要依赖以往那么强的化疗。ASTRUM-006正是基于这一理念，精准优选PD-L1 CPS≥5人群，术前通过“免疫+化疗”协同强效缩瘤，术后改用免疫单药维持，在保证高pCR率的同时规避了化疗毒性，真正兼顾了疗效与安全性。

尽管ASTRUM-006研究为围术期的“减毒维持”模式提供了新的循证依据，但临床需根据病理及标志物进行精准分层，不可盲目照搬。一方面，达到pCR或MPR深度缓解者，以及高龄、体能差难以耐受化疗者，是术后免疫单药维持的适宜人群；经新辅助降期并达pCR者亦可考虑。另一方面，新辅助治疗后残留肿瘤负荷大者，以及PD-L1 CPS<5者，术后仍需追加辅助化疗。此外，若新辅助期间出现免疫不良反应致无法维持免疫治疗，也须依赖化疗。

3、当前肿瘤治疗已全面进入精准治疗时代，如何看待HER2、CLDN18.2药物的围术期应用价值？

王同杉教授：

抗HER2和抗CLDN18.2治疗在晚期胃癌中已是一线方案，但其围术期应用价值能否复现，仍需大型III期研究予以验证。HER2、CLDN18.2靶向药物从晚期向围术期探索，标志着胃癌向生物标志物驱动的精准分层治疗转变，其价值不仅是增加了治疗手段，更在于重塑了围术期全程管理逻辑：第一，治疗决策起点前移。围术期方案制定须依赖基线期高质量的多靶点检测结果，这要求病理与临床形成闭环，确保检测时效性与准确性，从而真正实现“以靶点定策略”。第二，疗效评估动态化。新辅助治疗期间的影像学缓解深度及术后病理完全缓解率，已成为后续辅助治疗强度调整和预后判断的重要替代终点，为围术期治疗方案的动态调整和个体化决策提供了循证依据。第三，长期管理复杂性增加。围术期暴露靶向药物后，一旦出现复发转移，耐药谱是否改变、后线靶向或免疫治疗如何排布，目前尚缺乏循证依据，这将是围术期研究亟待突破的方向。

总结

何义富教授：

以“精准、序贯、挑战”三个关键词概括本次会议共识。

第一是“精准”，从HER2一线抗HER2与二线ADC选择，到CLDN18.2表达比例、染色强度和异质性评估，再到围术期获益人群筛选，主线是以分子分型定方向、以生物标志物指导决策并动态评估；第二是“序贯”，HER2一线有了新选择，进展后需结合既往用药及再检测结果合理安排T-DXd等后续治疗，围术期也从单纯术前强化转向依据病理反应和复发风险优化术后治疗，关注患者全程管理；第三是“挑战”，ADC与免疫联合的时机及安全性平衡、CLDN18.2检测方法和阳性阈值规范、围术期靶向治疗对耐药谱及后续治疗的影响，仍需更多研究回答，才能让精准治疗真正转化为患者长期获益。

胃癌精准治疗时代已全面开启。武器越丰富，越需要回归临床本质：以患者为中心，以循证为基石，以精准为方案。

专家简介

何义富 教授

• 医学博士，主任医师，教授，博士生导师

• 中国科学技术大学附一院消化道肿瘤亚专科主任

• 青年领军人才（安徽省卫生厅第五周期学术和技术带头人）

• 2025年度“国之名医·优秀风范”

• CSCO胃癌专家委员会常委

• CSCO食管癌专家委员会常委

• CSCO肝癌/胆道肿瘤/临床研究专委会委员

• 中国抗癌协会肿瘤内科专委会常委

• 中国抗癌协会食管肿瘤整合康复专委会常委

• 中国抗癌协会胃癌/肠癌专委会委员

• 中国抗癌协会靶向治疗/国际医疗交流分会委员

• 中国抗癌协会支持治疗专业委员会内科学组副组长

• 中华医学会肿瘤学分会青年委员会委员

• 安徽省抗癌协会副理事长

• 安徽省医学会肿瘤内科学分会副主任委员

• 安徽省医师协会肿瘤分会副主委

• 安徽省抗癌协会食管癌专业委员会候任主委

• 安徽省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会候任主委

• 安徽省临床肿瘤学会胃肠肿瘤专委会主委

专家简介

杨磊 教授

• 主任医师，博⼠，硕⼠⽣导师

• 南通市肿瘤医院内科科主任

• 南通市肿瘤医院临床试验机构肿瘤专业负责⼈

• 中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专委会常委委员

• 中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）肝癌专委会委员

• 江苏省医学会化疗及⽣物治疗委员会委员

• 江苏省抗癌协会⽣物标志委员会委员

• 南通市抗癌协会化疗专委会主任委员

• 南通市医学会化疗与⽣物治疗委员会副主委

• 南通市医学会内科分会委员

• 2011年-2012年美国MD Anderson Cancer center⾼级访问学者

• 2019年⽇本庆应义塾⼤学医学院⾼级访问学者

• 主持⼆项国家⾃然科学基⾦及多项省市级科研课题

• 多次获得江苏省及南通市科技进步奖和新技术引进奖

专家简介

李 伟 教授

• 苏州大学附属第一医院肿瘤科副主任

• 医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌专家委员会委员

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会委员

• 江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会青年委员

• 苏州市医学会肿瘤学分会青委副主委

• 苏州市抗癌协会肿瘤营养专业委员会主任委员

• 主持3项国家自然科学基金，发表SCI论文50余篇

• 江苏省“六大人才高峰”、“333人才”、“科教强卫青年医学人才”

• 国际胰腺病学会青年研究者奖（Young Investigator's Award）

专家简介

王同杉 教授

• 主任医师、医学博士

• 江苏省人民医院 肿瘤科&胃肿瘤中心医疗组长

• 中国医药教育协会 肿瘤疑难诊断与治疗学委员会常委

• 中国抗癌协会肿瘤热疗专业委员会常委

• 中国抗癌协会类器官与器官芯片专业委员会委员

• 江苏省医肝胆胰组学会肿瘤分会成员

• 国家工信部、药监局 -2025年人工智能医疗器械创新项目“多模态人工智能肿瘤病理辅助诊断系统”专家组成员

• 国家科技创新2025-2030“四大慢病”重大项目子课题“益气化瘀解毒方联合化疗预防老年胃癌术后复发转移的多中心随机对照临床研究 “Sub-PI

• 主持国家自然科学基金、省级基金多项

• 发表论文，编写论著教材多篇

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。