2026 呼吸周·呼吸慢病全程管理分会场 | 数智赋能，共筑呼吸慢病全程管理体系

10月31日，“2026青岛呼吸产业大会暨第二十五届呼吸周”呼吸慢病全程管理分会场在青岛举行。国家呼吸医学中心（中日友好医院）王辰院士在开场视频中指出，呼吸慢病患者需要长期科学管理，应从“促、防、诊、控、治、康”六方面构建管理体系。

会议由中华护理学会呼吸护理专委会副主任委员高玉芳教授担任大会主席，来自全国呼吸疾病领域临床与护理领域的专家学者共103人参会，线上观看近万人次，围绕呼吸慢病防治体系构建与数智化精准管理开展研讨。阿斯利康中国副总裁及县和社区业务部负责人彭静女士出席了开幕式。

本次会议呈现三大亮点。一是贯通全程管理链条，呈现了呼吸慢病全程管理从政策发布到临床实践的落地路径。二是数智化贯穿全程，涵盖基层远程诊疗、AI随访、居家肺功能监测、康复干预等全程管理环节。三是聚焦全程管理落地难题。本次会议特别设置工作坊，与会专家围绕人力配置、系统应用与激励机制形成对策展开思维碰撞，提出可操作、可复制的实践方案。

第一篇章

谋局笃行：呼吸慢病防治体系的建设

我国慢阻肺病患病人数超 1 亿，哮喘患者超 4700 万，疾病负担沉重。近年来，我国已初步形成面向“健康中国 2030”的慢性呼吸疾病政策框架【1】 。中日友好医院杨汀教授从体系建设和融合创新层面，分享了呼吸慢病防治体系建设与慢病管理融合的新方向。目前，我国呼吸慢病防治体系建设正在纵深推进中。由国家呼吸医学中心牵头，打通防治网络与医联体链条，将设备、培训和质控转化为连续、规范的基层服务， 目前正围绕多病共防共管、医防融合、数字化与人工智能赋能、医防康养护一体化、中西医协同、支付与保障创新、人才与学科建设等方向，持续推动呼吸慢病管理提质增效。

体系建设的成效离不开科室高质量发展。江汉大学呼吸医学中心李发久教授分享了呼吸慢病管理体系建设与科室发展新路径。他指出，我国慢阻肺患者 40 岁以上患病率达13.7%【2】 ，存在治疗率低、控制率低、急性加重发作率高的现状，需要完善健康教育、院外用药、康复锻炼、疾病随访等全程管理。依托以患者为中心的思路，江汉大学呼吸医学中心打通院前、院中、院后环节，构建呼吸慢病连续化全流程管理模式：院前聚焦高危人群筛查与健康宣教，院中开展数字化疗法、吸入制剂管理、内镜介入、共病治疗、高依赖照护病房（HDCU）、呼吸康复等特色项目，院后通过门诊随访、上门服务等方式持续跟进，推动诊疗模式从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变。

第二篇章

聚力践新：呼吸慢病闭环管理的实践落地

目前，不少地市医院立足区域实际，探索出呼吸慢病全程管理的特色模式。玉林市第一人民医院肖一珍教授从管理者视角，介绍了该院呼吸疾病诊疗中心探索出的“一次就诊、全程管理、终身获益”的全程管理玉林模式。在团队上，创新“七师共管”多学科协作模式，整合专科医师、个案管理师、康复师、营养师、心理师、药师与中医师，从诊疗决策、营养支持、呼吸康复、心理干预、用药指导、中医调理到健康管理随访介入，为慢性呼吸道疾病患者定制个性化、全周期管理方案。在流程上，建立“筛查—诊断—治疗—随访—管理”标准化路径，同时绩效向随访、肺康复、中医适宜技术等高价值服务倾斜。在平台上，打通 HIS 系统、慢病管理平台、AI随访与科研数据库，实现临床数据自动沉淀与结构化。在区域协同上，与上级医院建立绿色通道，落实双向转诊与分级诊疗。

数字化工具可助力科室打通全程管理闭环、提升工作效率。浙江大学医学院附属第一医院王晴教授以《院外延伸突破：数字化赋能呼吸慢病全病程管理新生态》为题，指出数智化技术可贯穿早期筛查、临床诊断、规范治疗、康复干预及长期随访等关键环节，并为推动分级诊疗制度落地、优化医疗卫生资源配置提供重要技术支撑【3】。对此，该院打造了一站式、规范化呼吸专科诊疗中心，覆盖就诊、建档、检查、治疗、护理、宣教各个环节，同时搭建了呼吸慢病数字化管理平台，包括确诊建档、吸入技术指导、居家肺功能监测（PEF/FEV₁实时上传）、症状日记、急性加重预警与配药提醒等功能。目前，该平台已实现规模化运行，累计建档超 1 万人、随访达 3.1 万余人次。与此同时，医院牵头“肺部疾病智能诊疗创新联盟（iLung-ADT）”,已辐射 26 家医院。

临床端数字化平台的成熟应用，也推动行业依托人工智能体系，实现更加主动、持续、智能的慢病照护。杭州朗叶医疗科技有限公司沈晔先生表示，呼吸慢病全程管理正从“单次诊疗”走向“完整病程”。他建议构建呼吸慢病全程管理的三大智能体（Agent）。其中，诊疗决策 Agent 汇集病史、检查、用药及风险信息，为疾病识别、风险分层和治疗决策提供辅助；患者持续管理 Agent 将诊疗计划转化为持续管理任务，完成随访、监测、异常识别及优先处置；真实世界研究 Agent 将诊疗和患者管理过程中持续产生的数据，形成纵向患者数据和真实世界研究基础。内部数据显示，AI 辅助应用后，临床关键检查执行率、哮喘控制率、患者改善均获一定提升。

呼吸康复也是全程管理里不可或缺的一环。广州医科大学附属第一医院宫玉翠教授指出“十五五”规划首次将“康”与“管”提升至与“防”“治”同等高度。呼吸康复可以帮助患者改善通气、缓解“喘”的困扰，促进痰液引流、化解“堵”的难题，强化骨骼肌力量、改善机体“弱”的状态。她以一例慢阻肺急性加重合并支气管扩张患者为例，介绍团队在患者病情趋于稳定后即刻启动阶梯式康复训练，仅10 天实现患者功能状态明显改善。患者出院后，依托肺康复护理专科门诊，配合远程延续管理持续跟进。同时，她分享了医院打造的门诊-病房-社区联动“三角照护”模式，覆盖从急性期救治到稳定期康复再到居家管理的全流程，让患者在院内、院外都能得到连续、规范的康复支持。

第三篇章

群策群力：探索数字化减负与长效激励新思路

针对全程管理落地仍受人力、系统与激励等因素制约，呼吸慢病管理提质增效工作坊在高玉芳教授主持下拉开帷幕。90 位与会专家分组讨论，畅所欲言，在交流中碰撞思路。

针对科室人力紧张、慢病长期管理难以持续的现实难题，与会专家认为可以搭建分工协作机制，配套资料收集、康复查房、月度复盘的常态化质控流程，科室可梳理形成出院复诊标准化流程，涵盖慢病宣教、用药指导、病情评估、复诊提醒、康复干预、随访入组等关键环节，保障患者全周期管理的规范和连贯。

针对数字化系统落地，专家认为，借 AI 和信息化工具，可减少医护文书负担，实现减负增效，帮助让医护把更多精力回归临床本身。

此外，与会专家围绕呼吸慢病管理质量提升展开探讨。有专家建议，可将慢病管理融入到日常工作的SOP（标准化操作流程），并通过明确的指标推动落实与持续改进，从而提升管理质量，改善患者预后。多项举措协同推进，推动慢病管理从被动安排的“要我做”，转变为主动践行的“我要做”。

呼吸慢病的全程管理，是一场需要长期坚守的“持久战”。本次分会场从体系建设、数字化工具、呼吸康复、多学科照护等多个角度，分享一线实践经验，直面落地难点。未来，随着智护协同持续推进、医防康养护深度融合，呼吸慢病管理也将持续向基层延伸，以更规范、更智能、更有温度的照护，守护患者的顺畅呼吸。

本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。

审批编号：CN-199421 过期日期：2027-11-10

参考资料：

【1】国家卫生健康委员会等 13 部门.健康中国行动——慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案（2024‑2030）. 国卫医急发〔2024〕24号，2024‑07‑29.

【2】Wang C, et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1706-1717

【3】中华医学会全科医学分会, 等. 慢性阻塞性肺疾病基层数智化诊疗与管理专家共识（2026）[J]. 中华全科医师杂志, 2026, 25(7): 782-794

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